１．医療事故判断の質向上（制度理解の向上）
現状と課題

○ 医療事故調査制度において、医療事故の判断は管理者が行うことから、管理者の制度に関する理解
が重要であり、管理者への制度に関する研修受講が推奨されてきた。
○ 国際的にもリーダーシップが医療安全上も重要と示唆されており、諸外国では医療機関幹部への医
療安全に関する研修を義務化している例も存在する。
○ 医療事故判断を行う管理者を対象とした研修と医療事故調査等の実務を担いうる担当者を対象とし
た研修では、研修内容が異なることが予想されるため、現在、研究班において、管理者として知っ
ておくべきコアとなる知識を整理しているところ。
○ 医療安全担当者が受講している場合も医療事故報告経験の割合が高いことから、管理者以外が制度
に関する研修を受講している場合、最終判断にあたりその者の意見が反映されることが重要と考え
られる。
○ 病床規模の大きな医療機関ほど、医療事故報告実績の割合が高いが、有床診療所・助産所において
も、分娩を含む手術が起因した（疑いを含む）医療事故の報告数が多い。

議論の方向性について

○ 医療事故調査制度に関する研修受講を、入院・入所施設を有する病院等の医療事故の判断に携わる
者（管理者が望ましい）へ求めることについて、どのように考えるか。
○ 管理者が医療事故調査制度に関する研修を修了していない場合、研修修了者が医療事故の判断に携
わるよう求めることについて、どのように考えるか。
○ 研修受講を求めることについて、有床診療所・助産所においては、事故報告の多くが手術（分娩を
含む）に起因することを踏まえて対応することについて、どのように考えるか。
30