３．再発防止による医療安全向上の促進
現状と課題

○ 医療事故調査・支援センターは集積された院内調査報告書を分析し、「医療事故の再発防止に関す
る提言」や「医療事故の再発防止に向けた警鐘レポート」を作成・公表し、再発防止策の普及啓発
を行っている。
○ 多くの医療機関において提言で示されている内容はすでに実施されているが、提言の内容が実現で
きていない、または実施を試みていない医療機関も一定数あり、取組状況にばらつきがある。
○ 医療機関内の取組だけではなく、提言書に記載された内容をもとに、企業が製品開発に取り入れる
ことで再発防止に活用された例も存在する。
○ 医療機関から報告された医療事故について、医療機関あるいは遺族からの要請があればセンター調
査を実施することが可能であり、センター調査の結果は医療機関と遺族の双方にセンター調査報告
書として交付されている。
○ センター調査の実施にあたっては、学会等から推薦された専門家が多数参加しており、医療界を挙
げて調査に協力し、様々な再発防止策が提案されている。
○ 一方で、センター調査報告書の取り扱いについては、遺族及び当該事故が発生した医療機関に交付
する以外に定められておらず、再発防止への活用について明確になっていない。

議論の方向性について

○ センターが作成した提言等で示されている再発防止策の医療機関における実装や製品の改善・開発
への活用等を促進する取組を推進することについて、どのように考えるか。
○ センター調査報告書について、院内事故調査報告書のように、一般化・普遍化した上で再発防止に
活用することについて、どのように考えるか。
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