１．重大事象把握の質向上
国際的な動向

○ WHOは世界患者安全行動計画において、「医療に起因する回避可能な傷害を撲滅する」という目
標のもと、医療機関内のシステム全体の安全性を高めるため、インシデント報告・学習システムの
整備を求めている。
○ また、WHOはインシデント報告・学習システムの共通課題として、過少報告等を指摘し、新規及
び既存リスクを特定できる堅牢な方法の導入等の対策を推奨している。
WHOが世界患者安全行動計画2021－2030で示す７つの戦略目標

1 医療における回避可能な害を排除する方針
病院の方針、標準化、認証評価

2 高信頼性組織

透明性、ガバナンス、リーダーシップ、人間工学

3 臨床プロセスの安全

侵襲的手技、薬剤、輸血、感染制御、ケアの継ぎ目

4 患者家族参画

患者参加型医療、患者経験から学ぶ、患者教育

5 医療従事者の教育、スキル、安全

専門職教育、安全能力評価、安全な現場環境

6 情報、研究、リスクマネジメント

報告と学習システム、サーベイランス、安全研究

7 パートナーシップ

患者安全ネットワーク、学会、国内外の組織

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