〇 WHOではインシデント報告・学習システムに共通する3つの課題を挙げるとともに、
6つの推奨を行っている。
令和７年６月27日 第１回医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会資料より一部改定
長尾参考人資料

インシデント報告・学習システムに共通する課題
患者安全インシデントの報告から
学習までの工程
インシデントの報告・
学習システムに

共通する課題

課題に対する

WHOの６つの推奨

本検討会
における
論点の一部
④改善策への
取り組みの強化

3-2. 既存のリスクの系統的モニタリング

3. 改善への利用
が不十分

3-1. 害の予防を可能とするプロセス
②報告分析、改善策立案の質向上

2. 分析にかかる
資源の不足
(時間,資源,専門知識)

2-2. リスクの原因を分析し調査する方法
2-1.リスクの明確な優先順位付け
①重大事象把握の質向上

1. 過少報告

1-2. 重大リスクをエスカレーション
して報告する仕組み
1-1. 新規および既存のリスクを
特定できる堅牢な方法

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