３．重大事象への対応を含む管理者によるガバナンス強化
国内の取組

横浜市立大学附属病院（671床）の取組例（特定機能病院）

〇管理者を議長とする院内医療事故会議を開催し、医療事故調査委員会の設置や手術一時停止等の緊急措置を
判断している。 （第１回検討会 菊地参考人ヒアリングより）
令和７年６月27日 第１回医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会資料より一部抜粋
菊地参考人資料

2022年度の院内医療事故会議 13事例
発生日

2023年度の院内医療事故会議 15事例
発生日

事例

2021年度
2021年X月XX日 画像診断報告書の見落とし事例 【前年度からの継続】
1
2022年度
2022年X月XX日 手術予定患者の入院予約漏れ
1

事例

2022年度
XX挿入術における誤挿入事例
2023年X月XX日
12
（前年度からの継続事例）
2023年度
2023年X月XX日 XX術での動静脈損傷事例
1

手術一時停止措置

2

2022年X月XX日 自動縫合器を使用したXX術におけるXX巻き込み縫合事例

2

2023年X月XX日 XX術で急性硬膜外血腫およびヘッドピンによる骨折事例

3

2022年X月XX日 ベッドからの転落

3

2023年X月XX日 XX術中の静脈損傷後の血栓形成

4

2022年X月XX日 CV三方活栓接続外れによる脳空気塞栓

4

2023年X月XX日 XX用抗がん剤の投与経路間違い

5

2022年X月XX日 XX術後、換気不全となり緊急気道確保を要した事例

5

2023年X月XX日 経口抗がん剤の処方患者間違い

6

2022年X月XX日 XX投与後低カルシウム血症となった事例

6

2023年X月XX日 麻酔導入後の低酸素血症

7

2022年X月XX日 術後イレウスによる血管脱水からの心肺停止事例

7

2023年X月XX日 XXドレーンによるXX損傷

8

2022年X月XX日

8

2023年X月XX日 補強材留置失念による抜管後再挿管

9

2022年X月XX日 化学療法入院中の予期せぬ死亡

9

2023年X月XX日 XX術時の開腹手術への移行

10

2023年X月XX日 XX抜去術時のXX損傷

10

2023年X月XX日 XX生検後のXX出血

11

2023年X月XX日 XX挿入後破損疑い事例

11

2023年X月XX日 XX挿入時のXX損傷疑い

12

2023年X月XX日 XX挿入術における誤挿入事例

12

2023年X月XX日 XX癌術後出血

13

2023年X月XX日 XX術中のデバイス脱落

14

2023年X月XX日 ロボット支援XX術における大量出血

調査委員会設置

ロボット支援型XX術実施後、
調査委員会設置
抜管直後に腹腔内大量出血を来した事例

手術一時停止措置

調査委員会設置

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