リスクの特定に関する横浜市立大学附属病院の取組例

国内の取組

〇インシデントが幅広い職種から多角的な報告がなされる工夫を行っている。例えば、「オカレンス報告基準」
を定め、医師からの重大事案の収集を行っている。（第１回検討会 菊地参考人ヒアリングより）
令和７年６月27日 第１回医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会資料より一部抜粋

オカレンス報告制度の創設 当時、説明に用いられた図 オカ

オカレンス報告導入
「予め定められた有害事象が発生したら、
必ず報告する制度」

報告

アクシデント

報告されない

事実を正しく把握することにより
病院として適切な対応が可能となる

任意報告

オカレンス報告は医師の報告が多い
インシデント

その他
放射線技師
医師
放射線技師

3%

その他

医師

5%

4%

検査(29)

処置(25)

17%

12%
手術(56)

看護師

看護師

71%

88%

2016-2024年度

レ
ン
ス
（
報
告
の
義
務
化
）

医師によるオカレンス報告内訳：合併症が多く報告される
分類

オカレンス
0%

インシデント

菊地参考人資料

2024年度：110件（カッコ内数字は件数）

造影剤(27)

血管外漏出(24)、ショック(3)

その他(2)

内視鏡による穿孔(1)、脳波検査時の転倒(1)

手技(13)

出血(8)、穿孔(2)、臓器損傷(2)、電気メスによる熱傷(1)

ｱﾌﾞﾚｰｼｮﾝ(2)

心タンポナーデ(2)

その他(10)

CVC挿入困難(1)、肺生検時気胸(1)、血管塞栓後の大動脈解離
(1)、冠動脈造影時の高線量被曝(4)、その他(3)

時間(28)

時間延長(25)、入室遅れ(3)

手技(13)

臓器・血管損傷(9)、再開創(2)、縫合不全(1)、遺残(1)

出血(5)

予定外の大量出血(5)

薬剤(4)

アナフィラキシー(1)、血管外漏出(2)、その他(1)

その他(6)

術後30日以内死亡(2)、緊急中止(1)、術後心タンポナーデ(1)、
術後神経麻痺(1)、術後脳梗塞(1)

14