医療機関における医療安全管理体制に関して、
これまでの検討会で寄せられた主なご意見（１）
重大事象の把握について
○ インシデント報告・学習システムは、国内外で患者安全の中核戦略として位置付けられる。
○ 諸外国では回避可能性が高く、かつ重大な結果を引き起こす事象や警鐘的事象等を予め明確に定義し、確実な報
告・検証・モニタリングを実践している例がある。
○ インシデントより患者への影響度が高いオカレンス事例の報告制度、重大合併症等の把握の強化等により、重大事
象への組織的対応を確実に行う体制作りに取り組んでいる。
○ 中小規模の医療機関でもインシデント報告・学習システムは広がっており、世界保健機関（WHO）が推奨する報告
を求めるインシデントの定義を明確にして報告することについては、民間の中小規模病院でも可能。
○ 中小規模の医療機関の実際の取り組みとして、インシデント・アクシデントの定義を明確にし、それぞれ院長、副
院長に報告する体制を構築し、特にレベル２b以上に関しては全例必ず報告を義務づけている例がある。

報告の分析と改善策の立案について
○ 報告されたインシデントの優先順位付けや、質の高い分析・調査を可能とするためには、医療安全担当者等への適
切な教育とともに、十分なリソースを確保する必要がある。
○ インシデントの評価の基準について、共通認識の構築には至っていないのではないか。
○ 医療事故等の再発を防止するためには、分析手法を十分に理解することが非常に重要になる。

重大事象への対応等の管理者によるガバナンスについて
○ 病院長の理解や支援というのは、患者安全活動を推進する上で極めて重要である。
○ 中小病院などでは、医療安全部門に対するサポート体制が病院としてできていないところもあり、病院長がリー
ダーシップを取って動けば圧倒的に発展するのではないか。
○ 院長、あるいは病院内で死亡事例を把握することが重要だが、病院の規模が大きくなり専門分化すると院長の権限
が及びづらくなり、報告が上がってこないということがありうる。院長の権限を含めたガバナンスを明確にするこ
とが重要である。
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