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資料１　医療機関における医療安全管理体制に関するこれまでの議論の整理を踏まえた今後の進め方等について (7 ページ)

出典

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_62755.html
出典情報 医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会（第3回　9／3）《厚生労働省》

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１．重大事象把握の質向上
こ れ ま で の 検 討 会 で 寄せられた主 な ご 意 見 （ 再 掲 ）

○ インシデント報告・学習システムは、国内外で患者安全の中核戦略として位置付けられる。
○ 諸外国では回避可能性が高く、かつ重大な結果を引き起こす事象や警鐘的事象等を予め明
確に定義し、確実な報告・検証・モニタリングを実践している例がある。

○ インシデントより患者への影響度が高いオカレンス事例の報告制度、重大合併症等の把握
の強化等により、重大事象への組織的対応を確実に行う体制作りに取り組んでいる例があ
る。
○ 中小規模の医療機関でもインシデント報告・学習システムは広がっており、世界保健機関
（WHO）が推奨する報告を求めるインシデントの定義を明確にして報告することについ
ては、民間の中小規模病院でも可能。
○ 中小規模の医療機関の実際の取り組みとして、インシデント・アクシデントの定義を明確
にし、それぞれ院長、副院長に報告する体制を構築し、特にレベル２b以上に関しては全
例必ず報告を義務づけている例がある。
論点

○ 重大事象の把握にあたって、報告対象を明確化する等、報告体制の強化について
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