１．重大事象把握の質向上
現行の法令等
○ 平成14年に示された「医療安全推進総合対策」において、「医療事故につながる可能性のある問題点を把握して効
果的な安全対策を講じるためには、全職員を対象とした事故事例やヒヤリ・ハット事例などの報告体制を構築し、
その結果得られた知見を組織全体で学び続けることが重要である。」と記載される等、「事故事例等から得られた
知見から学習すること」の重要性が指摘されている。
○ 平成19年の第５次改正医療法の施行により、全ての医療機関に対して医療安全管理体制の整備が義務づけられ、省
令により事故報告等の医療安全の確保を目的とした改善のための方策を講ずることが求められるとともに、医療事
故等発生時の対応に関する基本方針（報告事例の範囲、報告手順等を含む）を医療安全に関する指針に記載するこ
とを通知（平成19年３月30日医政局長通知）により示している。
＜参考＞ 平成19年３月30日医政発0330010号 医政局長通知
「良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律の一部の施行について」（抄）
(1) 医療に係る安全管理のための指針
平成 28 年改正省令による改正後の医療法施行規則第 1 条の 11 第 1 項第1 号に規定する医療に係る安全管理のための指針（以下「指針」という。）は、次に掲げ
る事項を文書化したものであること。また、本指針は、平成28 年改正省令による改正後の医療法施行規則第１条の 11 第１項第２号に規定する医療安全管理委員会
（以下「医療安全管理委員会」という。）を設ける場合には、医療安全管理委員会において策定及び変更することとし、従業者に対して周知徹底を図ること。
① 当該病院等における安全管理に関する基本的考え方
② 医療安全管理委員会(委員会を設ける場合について対象とする。)その他の当該病院等の組織に関する基本的事項
③ 従業者に対する医療に係る安全管理のための研修に関する基本方針
④ 当該病院等における事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針
⑤ 医療事故等発生時の対応に関する基本方針（医療安全管理委員会（患者を入院させるための施設を有しない
診療所及び妊産婦等を入所させるための施設を有しない助産所については管理者）に報告すべき事例の範囲、
報告手順を含む。）
⑥ 医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針（患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針を含む。）
⑦ 患者からの相談への対応に関する基本方針
⑧ その他医療安全の推進のために必要な基本方針（平成 28 年改正省令による改正後の医療法施行規則第 1 条の 11 第 2 項第 4 号に規定する高難度新規医療技術
（以下「高難度新規医療技術」という。）を用いた医療を提供する場合には、関係学会から示される「高難度新規医療技術の導入を検討するに当たっての基
本的な考え方」やガイドライン等を参考に実施することを含む。なお、関係学会による「高難度新規医療技術の導入を検討するに当たっての基本的な考え
方」は別途示すこととする。）

○ 一方で、医療安全管理委員会に報告すべき具体的な事例の範囲については、明確に規定されていない。

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