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資料１　医療機関における医療安全管理体制に関するこれまでの議論の整理を踏まえた今後の進め方等について (15 ページ)

出典

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_62755.html
出典情報 医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会（第3回　9／3）《厚生労働省》

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１．重大事象把握の質向上
現状と課題

○ 国内外でインシデント報告・学習システムの重要性がかねてより認識され、医療機関内での整備が
進められてきた。
○ 我が国においては医療安全管理委員会に報告する事例の範囲や報告手順等を医療安全に関する指針
に記載することを求めているが、新規および既存のリスクを特定できるような、具体的な事例の範
囲については明確に規定されていない。
○ 国内外のインシデントの報告・学習システムの運用により、過少報告等の共通する課題が指摘され、
新規および既存のリスクを特定できる方法を用いること等といった推奨がなされている。
○ 既存のリスクを特定できる方法として、諸外国では回避可能性が高く、かつ重大な結果を引き起こ
す事象等を予め明確に定義し、確実な報告・検証・モニタリングを実践している例がある。
○ 厚生労働科学研究班において、医療安全管理委員会で把握すべき事象を「患者への影響度」及び
「回避可能性」から類型化し、事象リストを作成している。
○ リスクを特定できる方法として、「オカレンス報告基準」を定め、報告を強化する取組が国内で実
践されている。
議論の方向性について

○ 医療安全管理委員会に報告すべき事例として、回避可能性が高く患者への影響度が高い事象を含め
ることについて、どのように考えるか。
○ 医療安全管理委員会に報告すべき事例として、回避可能性は必ずしも高くないが、患者への影響度
が高い事象を含めるよう努めることについて、どのように考えるか。
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