重大事象の定義について②
研究班の取組
【B類型について】
＜定義＞患者への影響度が大きく、回避可能性は必ずしも高くない事象
＜趣旨＞回避可能性は一律ではないが重大な結果に至った事例を院内の第三者部門に集積して傾向を把握し
必要時に検証することで、水準に疑義のある医療に対して組織として遅滞なく対応することを通じ、
医療の水準を維持・向上する。
※検証の結果、A類型と同等に回避可能性が高い事象であったことが判明する場合も想定される

＜B類型に該当する事象＞
①手術等の侵襲的手技※１における以下の事象：術中心停止、大量出血※２、周辺臓器損傷※３又は予定外の再手術
②硬膜外麻酔又は脊髄くも膜下麻酔に関連する血腫による死亡又は後遺障害
③気道確保困難又は食道挿管による死亡又は後遺障害
④鎮静による死亡又は後遺障害
⑤カテーテルによる検査又は治療における高線量被曝※４
⑥生体情報モニターのアラームへの対応に関連する死亡又は後遺障害
⑦肺血栓塞栓症による死亡又は後遺障害
⑧脳空気塞栓症
⑨分娩に関連する母体の死亡又は後遺障害
⑩入院中の患者の自殺又は自殺未遂
⑪転倒・転落による死亡又は後遺障害
⑫ベッド柵による挟まりまたは拘束具の使用による死亡又は後遺障害

厚生労働科学研究費補助金「医療機関の特性に応じて求められる医療安全活動及び必要な組織体制等に関する研究」（研究代表者：永井良三）

※１
※２
※３
※４

手術室以外で行われるものを含む。カテーテルや内視鏡を用いた検査・治療、中心静脈穿刺、その他の穿刺（末梢血管穿刺等の軽微なものを除く）を含む。
各病院で明確な基準を設定する（例: 術中ショックを伴った大量出血）
カテーテル治療における血管穿孔、消化管内視鏡における消化管穿孔を含む
各病院で明確な基準を設定する（例: ３Gy以上）

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