4. 次のいずれかに当てはまりますか？
□

医師の治療、医師から投薬を受けている

□

次の薬剤を服用している
 前立腺肥大症治療薬又は血圧を下げる薬（α遮断剤（ドキ
サゾシン等）、アムロジピン等）
 抗 HIV 薬（リトナビル、サキナビル等）
 抗菌薬（リファンピシン等）

適切な服薬指導が必

 抗てんかん薬（フェニトイン、フェノバルビタール等）
□

高齢である

□

薬等によりアレルギー症状を起こしたことがある

□

次の診断を受けたことがある

要になります。また、服
用に際し、医療機関へ
の相談が必要な場合

 持続ぼっ起症（4 時間以上ぼっ起が続いたことがある）

はい

 血液の病気（鎌状赤血球性貧血、多発性骨髄腫、白血病
等）

医療機関を受診する
際は、本剤の服用につ
いて相談するようご指

 出血性疾患、消化性潰瘍
□

があります。

陰茎の構造に欠陥（屈曲、陰茎の線維化、ペロニー病等）があ

導ください。

る
□

他のぼっ起不全の治療を行っている

□

軽い運動や中程度の運動（例えば 20 分程度早足で歩く、階
段を 1 階分早足で駆け上がる等）でひどく息苦しくなったり、胸に
痛みを感じたりする

いいえ

相談ののち、服用可能な場合

5. 本剤の服用に際しては、次の内容を遵守するようご指導ください
□

本剤を服用している間はグレープフルーツジュース等を飲まないでください

□

緊張や不安、ストレスがあるとぼっ起しにくくなることがあります。初回内服では効果が得られない場合は、後で性
行為を行う場合であっても 1 日 1 錠までの服用をお守りください。後日リラックスできる環境を整え再度服用し
試みると効果が期待できます。4～8 回の服用が必要な場合もあります

□

4～8 回服用しても効果がみられない場合は、医師又は薬剤師に相談してください（ぼっ起不全は心臓病、
高血圧、糖尿病等の病気に関連している場合がありますので、早めに医師又は薬剤師に相談してください）

□

服用後は高所での作業、乗り物又は機械類の運転操作に注意してください（めまいや目のかすみ等の症状が
あらわれることがあります）

確認済
情報提供資料及び添付文書の内容をよく読んだ上でご使用するようおすすめください
医療機関へのご案内など、お手伝いが必要であれば積極的にご対応ください

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