医療扶助に係るレセプト情報の活用（レセプト点検）②
○ 平成27年通知（※）においては、生活保護版レセプト管理システムを活用したレセプト点検の精度の向上及び平準化や、網羅性の向上を図
る観点から、同システムの活用事例（下表）等を提示。
（※）「レセプト点検の適切な実施等について」（平成27年３月31日厚生労働省社会・援護局保護課長通知）
１

第三者加害行為の確認

第三者の不法行為等により生じた医療扶助等の給付について、該当レセプトを抽出。損害賠償請求等が適
切に行われているかを確認する。

２

通院実績の確認

医療扶助における移送の給付における通院証明書について、レセプト上の通院日数と突合し、適正な給付が
行われているかを確認する。

３

健康管理支援への活用

糖尿病により医療機関を受診している者に対し、重症化予防等の健康管理支援を実施する。

４

時間外等受診の確認

時間外等の受診について、医療機関が表示する診療時間内に受診が可能であるか確認する。

５

往診料等の算定に関する確認

往診料は、定期的ないし計画的な診療は算定できず、在宅患者訪問診療料は、継続的な診療の必要のな
い者や通院が可能な者に対して安易に算定してはならないとされている。また、同一建物居住者の場合について
は、報酬単位が下がる。往診料等が算定されているケースについて、適切な算定となっているか確認する。

６

過剰な検査と疑われるケースの確認

同一の検査が短期間に複数回行われているレセプトを抽出し、主治医等に確認を行う。

７

重複算定できない医学管理料の確認

同一月に算定できない医学管理等（特定疾患療養管理料、ウイルス疾患指導料、小児特定疾患カウンセ
リング等）が重複算定されていないか確認を行う。

８

ケースワークへの活用

家庭訪問等の際に、当該被保護者のレセプトを確認し、訪問時の体調や、服薬状況の確認等に活用する。

９

特別養護老人ホーム等における給付
の確認

特別養護老人ホーム等においては、配置医師による初診料、再診料等は算定できない取扱いとなっており、
不適切な算定が行われていないか確認を行う。

10

治験に対する給付の確認

保険外併用療養である治験にかかる診療については、原則として医療扶助の給付対象ではないため、不適
切な給付が行われていないか確認を行う。

11

傷病手当金の支給に関する確認

傷病手当金意見書交付料が算定されているレセプトを確認し、傷病手当金が適切に収入認定されているか
確認を行う。

12

入院患者の他医療機関受診の場合
の入院基本料の確認

入院中の患者が他医療機関を受診した場合、入院料が30%（又は15%）控除された点数により算定さ
れる取扱いとなっており、適切な算定が行われているか確認を行う。

13

医科と施術の給付に関する確認

指定医療機関の医療の給付が行われている期間は、その疾病にかかるはり・きゅうは、給付の対象とはならな
い取扱いとなっており、当該給付が適切なものであるか確認を行う。
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