医療扶助に係るレセプト情報の活用（レセプト点検）①
○ 医療扶助に係るレセプト情報の活用：平成12年通知（※１）にて明確化。
⇒ 以降、同通知や平成27年通知（※２）等に基づき、各福祉事務所において、適切な対応がなされてきた。
○ 平成12年通知で示した、レセプト点検の実施方法や点検結果の活用方法等は、以下のとおり。
レセプト点検の方法・点検体制の整備

資格審査

内容点検

縦覧点検

支払基金から送付されたレセプトが、福祉事務所が発
行した医療券、調剤券に基づく有効なレセプトであるか否
かを審査。
レセプトに記載された診療日数、診察内容及び請求点
数等を点検することにより、以下の誤り等がないか確認。
・ 診療実日数と入院日数の不一致
・ 受給者の状況や受給期間により算定できない項目の算定誤
り又は請求点数誤り

以下に係るレセプトにつき、受給者別に、概ね３ヶ月以
上の必要な期間にわたってレセプトを縦覧し点検。
・ 内容点検により特異な診療傾向が認められる指定医療機関
・ 連続月あるいは一定期間内に重複算定できない診療内容
・ 単月ではその適否が判断できない診療内容等

審査・点検を行うため、以下の体制を整備する。

審査・点検
体制の整備

・ 本庁：技術吏員とその他の職員が一体となって審査・点検
業務を実施できる体制を整える。
・ 福祉事務所：医療扶助担当者及び地区担当員だけでな
く、嘱託医等との連携を図るなどして実施の効果をあげられる
体制を整備する。

（※１）「生活保護法による医療扶助の適正な
運営について」（平成12年12月14日
厚生省社会・援護局長通知）
（※２）「レセプト点検の適切な実施等について」
（平成27年３月31日厚生労働省社
会・援護局保護課長通知）

レセプト点検結果の活用方法

受給者の病状把握と指導援助への活用
○ 個別ケースごとに直近６ヶ月程度のレセプトを整理し、レセプトに記載され
た診療日数、診療内容及び請求点数等を点検する。
⇒ 個々の受給者の病状及び受診状況等の把握に努め、その結果に基づ
いて適切な処遇方針を設定した上で、就労又は療養の助言・指導を行う。

頻回受診者に対する指導等
○ 外来患者について、レセプト点検等により診療日数を把握した上、嘱託
医や主治医との協議により必要な診療の程度（受診回数）を確認し、診
療日数が過度に多い者に対して、適正な受診について助言指導を行う。

診療方針に基づく診療の徹底
○ 法の診療方針を理解していないために、診療方針に認められていない診
療を行っている等の事例が認められる指定医療機関に対して、診療方針の
徹底に努めるよう指導する。

医療関連情報のデータベース化とその活用
○ 毎月のレセプトから診療日数、診療内容及び受診医療機関名等の医療
情報をデータベース化し、被保護者ごとの受診状況や指定医療機関ごとの
診療の状況が把握できる仕組みを整える。
⇒ 迅速かつ的確な被保護者への助言指導や、毎月の医療費の額及び診
療日数等の通知等を行うことができる等、医療扶助の適正実施に効果的。

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