施設票
ID

令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和７年度調査）

歯科医療機関におけるかかりつけ歯科医の機能に関する
実施状況調査
施設票
※ この調査票は、歯科医療機関の開設管理者の方に、貴施設における歯科医療の実施状況等についてお伺いする
ものです。
※ ご回答の際は、あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、（ ）内には具体的な数値、用語等をお書きく
ださい。（ ）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）」を、わからない場合は「－」をお書きください。
※ 特に断りのない場合は、令和７年７月１日時点の状況についてご記入ください。
※ 患者数について「実人数」と記載のある質問についてはレセプト件数と同数をお答えください。
※ 特に断りのない場合は、『医療保険』の歯科診療に関してお答えください。介護保険など、医療保険以外に関して
は、設問内で指定がない場合には含みません。
※ 診療報酬明細書（レセプト）を手書きで記入している場合等、患者数や診療報酬明細書の枚数等の回答が困難な
場合は、それ以外の設問のみを回答して頂く形でも構いません。
※ 災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には、事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。

１．貴施設の概要（令和７年７月１日時点）についてお伺いします。
① 開設主体 ※○は１つ
② 施設種類 ※○は１つ
③ 標榜診療科 ※○はいくつでも

④ 管理者の年齢 ※○は１つ
⑤ 開設時期

1. 個人

2. 法人

3. その他（具体的に

1. 歯科診療所
2. 病院（病院歯科、歯科大学附属病院等）
1. 歯科

2. 矯正歯科

3. 小児歯科

（

2. 30歳代

3. 40歳代

4. 50歳代

5. 60歳代

6. 70歳以上

西暦（

）年（

）床

4. 歯科口腔外科

1. 20歳代

）月
非常勤（常勤換算※1）

常勤

⑥ 職員数

）

1） 歯科医師

（

）人

（

.

）人

2） 歯科衛生士

（

）人

（

.

）人

3） 歯科技工士

（

）人

（

.

）人

4） その他
看護師・准看護師
（勤務の有無のみ回答ください）
管理栄養士・栄養士
※○は各１つ
言語聴覚士
その他（歯科業務補助者等）

1. 勤務あり

2. 勤務なし

1. 勤務あり

2. 勤務なし

1. 勤務あり

2. 勤務なし

1. 勤務あり

2. 勤務なし

※1 常勤換算については、以下の方法で算出してください。また、常勤換算後の職員数は小数点以下第1位までお答えください。なお、休業・休職
中の職員は含みません。
■ 1週間に数回勤務の場合：（非常勤職員の1週間の勤務時間）÷（貴施設が定めている常勤職員の1週間の勤務時間）
■ 1か月に数回勤務の場合：（非常勤職員の1か月の勤務時間）÷（貴施設が定めている常勤職員の1週間の勤務時間×4）

⑦ 施設基準（届出のあるもの）
として該当するものを
お選びください。
※○はいくつでも

1. 初診料の注１に規定する施設基準
2. 歯科外来診療安全対策加算１又は２
3. 歯科外来診療感染対策加算１又は３
4. 歯科外来診療感染対策加算２又は４
5. 小児口腔機能管理料の注３に規定する施設基準（口腔管理体制強化加算）
6. 在宅療養支援歯科診療所１
7. 在宅療養支援歯科診療所２
8. 地域歯科診療支援病院歯科初診料
9. 上記のいずれもない

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