設問種類

4.長期処方の
対応状況につ
いて

5.リフィル処
方箋の制度に
対する相談体
制や課題等に
ついて

6.長期処方の
仕組みに対す
る相談体制や
課題等

設問項目
薬剤師の受診勧奨の有無
リフィルの上限まで使用されなかった事例の有無・理由
（薬剤師が受診勧奨をした場合）薬剤師が受診勧奨をした回数
（薬剤師が受診勧奨をした場合）受診勧奨を判断し、説明する際の処方医への
相談状況
（薬剤師が受診勧奨をした場合）薬剤師が受診勧奨をした理由
（薬剤師が受診勧奨をした場合）医師への情報提供内容
（リフィル処方箋の受付経験がある場合）
服薬情報等提供料に係る業務の件数
（リフィル処方箋の受付経験がある場合）
患者が来局したことに関する医療機関（かかりつけ医）への報告
（リフィル処方箋の受付経験がある場合）
患者が来局しなかったことに関する医療機関（かかりつけ医）への報告
（リフィル処方箋の受付経験がある場合）
医師に服薬指導提供書（トレーシングレポート）を提供した情報の内容
（リフィル処方箋の受付経験がある場合）
患者へのフォローアップの有無
（リフィル処方箋の受付経験がある場合でファローアップを行った場合）
実施したフォローアップの内容
（リフィル処方箋の受付経験がある場合）
1 枚のリフィル処方箋の処方の途中で薬局が変わった経験
（1 枚のリフィル処方箋の処方の途中で薬局が変わった経験がある場合）
他薬局へ情報提供を行った方法
（1 枚のリフィル処方箋の処方の途中で薬局が変わった経験がある場合）
情報提供した内容
長期処方を応需する件数が多い医療機関の特徴
長期処方を応需する件数が多い医療機関の医療機能区分
長期処方を応需する件数が多い診療科
応需する処方箋の変化
長期処方の処方箋を応需する際に特に注視していること
リフィル処方を医師へ提案したことのある薬剤の種類
薬剤師としてリフィル処方が適すると考える状況等
薬局でリフィル処方箋を受けるにあたっての課題
患者からのリフィル処方箋に関する相談を受けた経験
（相談を受けた経験がある場合）相談を受けた患者の種類
（相談を受けた経験がある場合）最も多く受けた相談の内容
（相談を受けた経験がある場合）患者の希望を処方医へ情報提供した経験
長期処方を医師へ提案したことのある薬剤の種類
薬剤師として長期処方が適すると考える状況等
薬局で長期処方を受けるにあたって課題と感じること
患者からの長期処方に関する相談を受けた経験
（相談を受けた経験がある場合）相談を受けた患者の種類
（相談を受けた経験がある場合）最も多く受けた相談の内容
（相談を受けた経験がある場合）患者の希望を処方医へ情報提供した経験

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