(3) 外部の医療機関に入院した件数
※併設医療機関を含む

入院件数合計

延べ入院者数

※同時に複数名入院した場
合は１件としてください

うち平日 日中

左記 以外

※わかる範囲で記入

※わかる範囲で記入

※同時に複数人が入院した
場合は、人数の合計

協力医療機関※

件

件

件

人

協力医療機関以外

件

件

件

人

(3)の協力医療機関以外の入院件数合
計が1以上の場合
1)入院が必要と判断されたが、協力医療
機関での入院が断られた件数

2)入院を断られた理由
（複数選択可）

件
1 病床が空いていないため
2 認知症の高齢者等の対応が難しいため
3 救急患者は基本的に受け入れないため
4 特定の疾患（心筋梗塞、心不全、脳血管障害、骨折等）の疑いがある患者は受け入れ
ないため
5 主治医が協力医療機関の医師ではなかったため
6 わからない
7 その他

急変等によリ入院を要した方の対応について
問11

令和７年８月中（１か月間）に､急変等により入院した方（計画的な入院以外の方）の総数を教えてください。

問12

令和７年８月中（１か月間）に急変等により入院した方（計画的な入院以外の方）の状況について伺います。
最大10人まで記入してください。10人以上いる場合は、発生した順番に記入してください。
1人目 2人目 3人目 4人目 5人目 6人目 7人目 8人目 9人目 10人目

(1) 年齢（記入）
1 男
2 女
1 要介護1
2 要介護2
(3) 要介護度
3 要介護3
4 要介護4
5 要介護5
1 J
2 A1
3 A2
(4) 障害高齢者の
4 B1
日常生活自立度別
5 B2
6 C1
7 C2
8 不明
1 自立
2 Ⅰ
3 Ⅱa
(5) 認知症高齢者の日 4 Ⅱb
常生活自立度
5 Ⅲa
6 Ⅲb
7 Ⅳ
8 M
9 不明
1 誤嚥性肺炎
2 1を除くその他肺炎
3 尿路感染症
4 心不全
5 胃腸炎
6 敗血症
(6) 原因と
7 気管支炎
なった病名
8 貧血
（複数選択
9 腸閉塞
可）
10 パーキンソン病
11 認知症による精神症状の増悪
12 脱水症
13 新型コロナウイルス
14 骨折
15 脳血管疾患
16 その他の病名
17 病名不明
(2) 性別

歳
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