［参考］：企業提出資料を基に作成
○ 企業希望価格
販売名

償還価格

ゴア VIATORR TIPS ステン
トグラフト コントロー

1,140,000 円

ルエクスパンション
ゴア TIPS セット

107,000 円

類似機能区分
原価計算方式
有用性加算 20％
原価計算方式

外国平均価格
との比
1.32

1.25

○ 有用性系加算
有用性加算
イ 臨床上有用な新規の機序（該当する項目ポイントの合計により算出
a 効果発現のための当該新規材料の作用機序が類似材料と大きく異なる
ロ 類似材料に比した高い有効性又は安全性（ロ－１とロー２のポイントの積により算出）
ロ－１ 高い有効性又は安全性の内容
a 臨床上重要な有効性指標において類似材料に比した高い有効性や確実性が示される
(1p)
ロー２ 高い有効性・安全性の示し方
b その他、客観性及び信頼性が確保された方法による
ハ 対象疾病の治療方法の改善
a 既存の治療方法では効果が不十分な患者群、あるいは安全性等の理由で既存の治療方
法が使用できない患者群において効果が認められる
b 対象疾病に対する標準的治療法として今後位置づけられる
合計４ポイントで 20％（１ポイントあたり５％換算）の加算を希望する。
○ 企業が希望する準用技術料
Ｋ５６１ ステントグラフト内挿術 ２ １以外の場合 ロ 腹部大動脈 49,440 点
○ 推定適用患者数（ピーク時）
①ゴア VIATORR TIPS ステントグラフト コントロールエクスパンション
予測年度：10 年度
推定適用患者数：4,028 人
②ゴア TIPS セット
予測年度：10 年度
推定適用患者数：4,028 人
○ 本医療機器の市場規模予測（ピーク時）
①ゴア VIATORR TIPS ステントグラフト コントロールエクスパンション
予測年度：10 年度
本医療機器使用患者数：1,611 人
予測販売金額：20.2 億円

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