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総－３－１医療機器の保険適用について (12 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_73124.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第650回 5／13）《厚生労働省》 |
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医療機器に係る保険適用決定区分及び価格（案）
販 売 名
保険適用希望企業
ゴア VIATORR TIPS ステントグラフト コントロールエクスパンション
ゴア TIPS セット
日本ゴア合同会社
販売名
決定区分
主な使用目的
ゴア VIATORR TIPS
ステントグラフト
C2（新機能・新技
本品は門脈圧亢進症の患者に対し、肝内門脈
コントロールエク
スパンション
ゴア TIPS セット
○
術）
C1（新機能）
大循環シャントを設けるために用いる。
本品は、経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術
(Transjugular Intrahepatic Portosystemic
Shunt (TIPS))において、TIPS 短絡路を作成す
る目的で使用される。
保険償還価格
販売名
償還価格
類似機能区分
外国平
均価格
との比
ゴア VIATORR TIPS
ステントグラフト
コントロールエク
スパンション
ゴア TIPS セット
○
費用対
効果評
価への
該当性
792,000 円
原価計算方式
有用性加算 10％
加算係数 0.2
0.91
－
102,000 円
原価計算方式
1.19
－
有用性系加算
有用性加算（ハ）：対象疾病の治療方法の改善
a 既存の治療方法では効果が不十分な患者群、あるいは安全性等の理由で既存
の治療方法が使用できない患者群において効果が認められる
b 対象疾病に対する標準的治療法として今後位置づけられる
合計２ポイントで 10％の加算（１ポイントあたり５％換算）となる。ただし、原
価計算の開示度が 50％未満であるため、加算係数 0.2 を乗ずることとする。
○
準用技術料
9
販 売 名
保険適用希望企業
ゴア VIATORR TIPS ステントグラフト コントロールエクスパンション
ゴア TIPS セット
日本ゴア合同会社
販売名
決定区分
主な使用目的
ゴア VIATORR TIPS
ステントグラフト
C2（新機能・新技
本品は門脈圧亢進症の患者に対し、肝内門脈
コントロールエク
スパンション
ゴア TIPS セット
○
術）
C1（新機能）
大循環シャントを設けるために用いる。
本品は、経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術
(Transjugular Intrahepatic Portosystemic
Shunt (TIPS))において、TIPS 短絡路を作成す
る目的で使用される。
保険償還価格
販売名
償還価格
類似機能区分
外国平
均価格
との比
ゴア VIATORR TIPS
ステントグラフト
コントロールエク
スパンション
ゴア TIPS セット
○
費用対
効果評
価への
該当性
792,000 円
原価計算方式
有用性加算 10％
加算係数 0.2
0.91
－
102,000 円
原価計算方式
1.19
－
有用性系加算
有用性加算（ハ）：対象疾病の治療方法の改善
a 既存の治療方法では効果が不十分な患者群、あるいは安全性等の理由で既存
の治療方法が使用できない患者群において効果が認められる
b 対象疾病に対する標準的治療法として今後位置づけられる
合計２ポイントで 10％の加算（１ポイントあたり５％換算）となる。ただし、原
価計算の開示度が 50％未満であるため、加算係数 0.2 を乗ずることとする。
○
準用技術料
9