様式例第 2-2 号 別紙 1
※提供依頼申出者は太枠内に記入する。
申出番号（新規）
調査研究名

根拠となる法律条文

がん登録等の推進に関する法律（平成 25 年法律第 111 号）

確認日

＿＿年＿月＿日

確認者

第 20 条

氏名
項目

内容・添付書類

窓口組織での点検事項

【情報の利用目的（300 字程度）】※院内がん登録のための場合はチェックのみで可

（がんに係る調査研究の

☐ 院内がん登録のため
☐ がんに係る調査研究のため

ための場合）

（例）全国がん登録情報を用いて、○○がん患者の背景因子（年齢、性別、進行度等）、発見経緯、受療動向、治療

及び必要性が申出文書に

内容及び予後の地域ごとの格差とその要因分析を行うことで、都道府県間のがん治療、予後等の格差を解消し、国民

明記されている

全体の健康の向上に資する。○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

☐ 利用する登録情報等

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

と調査研究方法の関係が

☐ 登録情報の利用目的

明確に記載されている
情報の利用目的、

【必要性（300 字程度）】※院内がん登録のための場合は省略可

必要性及び研究方法

（例）○○がん患者の生存率の地域格差を把握するためには、住民ベースの悉皆性の高い全国がん登録の利用が必要

である。e-Stat での公表値では目的が達成できない。○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

☐ 個人特定につながる
ようなデータの利用方法
ではない
☐ 研究計画書が添付さ

【研究方法（300 字程度）】※院内がん登録のための場合は省略可

れている

（例）集計表案に記載の通り、○○がん患者（ICD-10 コード：C○○）を都道府県別に集計し、年齢階級、進展度、

☐ 研究計画と申出内容

初回治療内容ごとに層別化する。属性ごとに生存率の算出を行い、がんの過剰死亡を目的変数とした過剰ハザードモ

に矛盾がない

デルを使用した多変量解析を行う。○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
診断年次：（西暦）＿＿＿＿＿＿年
利用する情報の範囲

☐ 診断年次が記載され
ている