（11） 利用期間
希望する利用期間を記載する。なお、始期は、「情報の提供を受けた日」である。利用
期間は、
（5）情報の利用目的、必要性及び研究方法及び（13）調査研究成果の公表方法か
ら逆算して、必要十分な期間を設定すること。ただし、利用期間に設定可能な限度は、原
則情報の利用の提供を受けた日から 5 年を経過した日の属する年の 12 月 31 日までとす
る。利用目的からみて合理的な理由がある場合は、審議会等の意見を聴いた上で、利用期
間を 5 年以上 15 年以内とすることができる。病院等においては、院内がん登録を用いた
10 年生存率の算出等、５年を超えた解析を行うことが想定されることから、法第 20 条に
よる利用の場合、申請時点で利用期間を最大 15 年に設定できる。
（12） 利用場所、利用する環境、保管場所及び管理方法
利用者による情報の適切な管理等（法第 25 条及び第 30 条）が確実に遵守できると認
められる利用場所、利用する環境、保管場所及び管理方法について具体的に記載する。利
用者又は利用する情報ごとに、利用場所、利用する環境、保管場所及び管理方法が異なる
場合は、その旨も併せて明記する。
なお、上記記載に際し、別添２「利用者が行う安全管理措置」に従い情報の管理を行う。
（13） 倫理審査の状況
倫理審査の状況として、承認又は未承認をチェックする。また、承認の場合、倫理審査
承認を証明する文書（倫理審査承認通知等）を添付する。
（14） 同意書または同意代替措置を示す書類
第 21 条第 3 項又は第 21 条第 8 項の規定に基づく情報の利用の場合、研究参加者の同
意書又は同意代替措置が講じられていることを示す書類を添付する。同意の取得及び同意
代替措置に関しては「2. 同意について」を参照する。
（15） 調査研究成果の公表方法
調査研究成果の公表方法を明記する。
（16） その他特記事項
特に伝えたいことがあれば記載する。
（17） 事務担当者連絡先
事務担当者の連絡先として、事務担当者の氏名、所属機関、職名、住所、電話番号、メ
ールアドレスを記載する。

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