（例）集計表案に記載の通り、○○がん患者（ICD-10 コード：C○○）を都道府県

別に集計し、年齢階級、進展度、初回治療内容ごとに層別化する。属性ごとに生存
率の算出を行い、がんの過剰死亡を目的変数とした過剰ハザードモデルを使用した
多変量解析を行う。。○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
利用する

（様式例第 2-1 号 別紙２の添付）

情報の範囲

☐ 必要な限度の情報である

☐ 適切

☐ 診断年次、地域、がんの種類が

☐ 不適切

記載されている

☐ その他

☐ 集計表・図の作成を予定する調

（集計表・図の作成を予定する場合、想定する集計表・図の添付）

査研究の場合は、集計表・図の様

想定する

式案等の添付がある

集計表・図

☐ 提供を受ける情報をそのまま公
表する内容ではない

提供依頼

※公的機関（国の行政機関、都道府県及び市区町村）、法人等（公的機関以外の組

申出者

織）、個人のいずれかの欄に記入する。
機関名

担当部局等

住所

（公的機関）

☐ 適切
☐ 不適切
☐ 非該当
☐ その他

電話番号

〒
☐ 利用者の所属が複数ある場合
法人名

（法人等）

代表者の職名

（法人番号）

代表者の氏名

住所

電話番号

（ふりがな）

場が記載されている
〒

（

）

氏名（ふりがな）

生年月日

（

）

※西暦

所属機関

は、すべての所属及び職名又は立
☐ 利用者の具体的な役割が記載さ
れている

所属部署

☐ 利用者の情報の利用場所につい
て記載されている

（個人）

（
職名

）
住所

電話番号

メールアド
レス

〒

☐ 適切
☐ 不適切
☐ その他