氏名

所属機関

職名

申出上の立場及び

利用場所

研究における役割

○○ ○○

○○大学医学

教授

部○○講座

提供依頼申出者

①（名称又

統括利用責任者

は集計、分

分析結果解釈助言

析等を行う
場所の番号
等）

利用者

○○ ○○

○○大学医学

准教授

部○○講座

※10 名を超え

利用責任者

①

分析方法助言

る場合は別紙
として添付す

○○ ○○

○○大学医学

助教

部○○講座

る。

○○ ○○

○○大学医学

利用者

①

分析
部長

部附属病院○

利用者責任者

②

分析方法助言

○科
○○ ○○

○○大学医学

医長

部附属病院○

利用者

②

分析

○科
（様式第 2-3 号の添付）
誓約書

☐ 利用者全員の誓約書が添付され

☐ 適切

ている

☐ 不適切
☐ その他

（第 21 条第 3 項及び第 8 項の規定に基づく場合、論文・報告書等の添付）

☐ 実績を２以上有することを証明

☐ 適切

研究実績を

する書類（論文・報告書等）が添

☐ 不適切

示す書類

付されている

☐ 非該当
☐ その他

有・無
委託の有無

有の場合
（委託契約書等又は様式第 4-2 号の添付）

☐ 調査研究の一部を委託する場合

☐ 適切

には、委託契約書等の書類が添付

☐ 不適切

されている

☐ 非該当
☐ その他