利用期間

①又は②のいずれか早い日を選択する。

☐ 調査研究の期間に照らして、必

☐ ①提供を受けた日から＿＿＿年（※）を経過した日が属する年の 12 月 31 日まで

要な期間が具体的に明記されてい

の期間

る

☐ ②当該全国がん登録情報を利用するがんに係る調査研究を実施する期間の末日

☐ 適切
☐ 不適切
☐ その他

（※）がんに係る調査研究の性質上、全国がん登録情報を５年以上にわたり分析を
する必要がある場合は、最大 15 年

利用場所、利
用する環境、
保管場所、
管理方法及び
利用後の処理

集計、分析等を行う場所：

☐ 情報の利用場所について記載さ

※利用者との対応が分かるよう必要に応じて番号等を振る。

れている

① ○○大学医学部○○講座第一研究室

☐ 利用者が行う安全管理措置に示

② ○○大学医学部附属病院がん対策研究所サーバ管理室１

された措置が全て講じられている
☐ 適切

保管を行う場所：

☐ 不適切

※集計、分析等を行う場所との対応が分かるよう必要に応じて番号等を振る。

☐ その他

①’ ○○大学医学部○○講座第一研究室
②’ ○○大学医学部附属病院がん対策研究所サーバ管理室１
☐ 利用する情報に合わせ、別添２「利用者が行う安全管理措置」に記載の対策が全
て講じられている。
法第 21 条に規定されている目的の調査研究である場合

☐ 法第 21 条に規定されている目

承認・未承認

的の調査研究である場合、当該研
究計画について倫理審査委員会の

倫理審査の
状況

承認の場合

承認状況の記載がある

（倫理審査結果通知書等の添付）

☐ 倫理審査委員会で承認されてい
る場合、倫理審査結果通知書等の

☐ 適切
☐ 不適切
☐ 非該当
☐ その他

添付がある

同意書又は
同意代替措置
を示す書類

（第 21 条第 3 項又は第 8 項の規定に基づく提供を受ける場合、当該研究にかかる説

☐ 同意を得ていることが分かる書

明・同意文書又は同意代替措置が講じられていることを示す書類の添付）

類が添付されていること

☐ 適切

☐ 法附則第 2 条第 1 項に該当する

☐ 不適切

調査研究の場合は、政令附則第 2

☐ 非該当

条第 3 項に該当する調査研究であ

☐ その他

ること及び同意代替措置に関する