（13） 倫理審査の状況（様式例第 2-1 号に限る）
（14） 同意書または同意代替措置を示す書類（様式例第 2-1 号に限る）
（15） 調査研究成果の公表方法
（16） その他特記事項
（17） 事務担当者連絡先
＜項目の内容及び留意事項＞
（1）

調査研究名

研究内容を反映するタイトルを記載する。
（2）

根拠となる法律条文

「第 7 提供依頼申出者の別と申出可能な利用目的及び利用例」を参照した上で、事前
相談にて確認した情報提供の根拠となる法律条文を記載する。
（3）

情報の利用目的、必要性及び研究方法

情報を利用して実施する調査研究に期待する意義及びその結果を具体的に記載する。
提供依頼申出者の別及び利用目的に応じて、情報を提供できる根拠と提供できる情報が
異なるため、記載に当たっては「第 7 提供依頼申出者の別と申出可能な利用目的及び利
用例」を確認すること。また、以下の書類添付等が必要となることに留意すること。
・ 根拠となる法律条文が法第 17 条、第 18 条、第 19 条並びに第 21 条第 1 項及び第 2
項（研究目的が「国、都道府県、市町村のがん対策の企画立案又は実施に必要ながん
に係る調査研究」のため）の場合、当該情報を利用して実施する調査研究が、申出を
行う当該機関の活動にとって必要不可欠であることを証明する書類を添付する。
・

法第 20 条に基づく提供依頼の場合には、提供される情報（生存確認情報等）を利用
して当該病院等で実施予定の調査研究全ての利用目的、必要性及び研究方法を記載
する。

・

調査方法については、研究方法として研究計画書等の書類を添付し、申出文書には
情報を利用して実施する予定の調査研究方法について、具体的に記載する。

（4）

利用する情報の範囲

当該申出に係る調査研究の実施にあたり、必要な限度の情報の範囲を申出文書（様式例
第 2-1 号別紙 2）に記載する。ただし、病院等からの申出は様式例第 2-2 号を用い、第 21 号別紙２は不要である。

10