(別紙様式第４)
ゲノム編集技術の利用により得られた生物であってカルタヘナ法に規定された「遺伝子組換え生物等」
に該当しない生物を拡散防止措置の執られていない環境中で使用等するに当たっての情報提供

厚生労働省大臣官房医薬産業振興・医療情報審議官 殿
環境省自然環境局長 殿
氏名
住所
ゲノム編集技術により得られた生物であってカルタヘナ法に規定された「遺伝子組換え生物等」に該
当しない生物を拡散防止措置の執られていない環境中で使用等を行いたいので、次のとおり情報提供し
ます。
ゲノム編集技術により得られた生
物の名称
改変生物の用途
宿主の名称
宿主の自然環境における生理・生
態学的特性
使用したゲノム編集技術の種類・
導入方法
細胞外で加工した核酸の移入方
法・残存の有無を確認した方法
改変した
遺伝子等

名称
機能
予想される機能の
変化

改変生物の
形質の変化

当該改変により
生じた変化
上記以外に生じた
変化

生物多様性影響が生ずる可能性に
ついての考察
連絡先

所属機関の名称及
び職名
氏名
住所
電話番号
メールアドレス

その他