（別紙様式第３）
カルタヘナ法施行規則様式第２（第 12 条関係）

住所等変更届出書
年

月

日

厚生労働大臣 殿
環 境 大 臣 殿

氏 名
届出者
住 所
遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律第４条第２
項第１号（同法第９条第４項において準用する場合を含む。）に掲げる事項中に変更が生じ
たので、同法第６条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
変更前の氏名及び住所（法
人にあっては、その名称、
代表者の氏名及び主たる事
務所の所在地。以下同
じ。）
変更後の氏名及び住所
変更の理由
備考
１ 届出者が法人の場合にあっては、「届出者の氏名」については、法人の名称及び代表
者の氏名を記載し、「届出者の住所」については、主たる事務所の所在地を記載するこ
と。
２ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。