提出先

別紙様式３－２個票
法人名
キャリアパス要件Ⅳについて

処遇改善加算の加算額［円］

0 円

改善後の賃金が年額440万円以上となる者の数

うち、処遇改善加算Ⅳ相当の加算額の１/２［円］
0 円
（別紙様式3-1 ３⑴の内数）
【記入上の注意】
・本表に記載する事業所は、計画書の「別紙様式２－２」及び「別紙様式２－３」に記載した事業所と一致しなければならない。
・事業所ごとの加算の総額は、国民健康保険団体連合会から送付される「介護職員等処遇改善加算総額のお知らせ」及び「介護職員等処
遇改善加算内訳のお知らせ」に基づいて記入すること。

令和８年
４月・５月分

処遇改善加算Ⅰ・Ⅱの算定を届け出た事業所数
（短期入所・予防・総合事業での重複除く）
改善後の賃金が年額440万円以上となる者の数

令和８年６月以降分
処遇改善加算Ⅰイ、Ⅰロ、Ⅱイ、Ⅱロの算定を届け出た事業所数
（短期入所・予防・総合事業での重複除く）

介護職員等処遇改善加算
令和８年４月・５月分

事業所の所在地
介護保険
事業所
番号

事業所名

指定権者
都道府県

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

市区町村

サービス名

令和８年６月以降分
キャリアパス
要件Ⅳ

令和８年４月、５
月に算定した
加算区分

加算Ⅳ相当
加算の総額
月額賃金
の加算額の１
改善後の賃金要件
［円］
改善要件 （年額440万円以上）を満た
/２
す
職員数［人］

キャリアパス
要件Ⅳ

令和８年度
特例要件

令和８年６月
以降に算定した
加算区分

加算の総額
［円］

加算Ⅳ相当
月額賃金
の加算額の１
改善要件
/２

改善後の賃金要件
（年額440万円以上）を満た
す職員数［人］

令和８年度
特例要件