（案）

遇改善加算の算定を開始する月の１日までに、当該介護サービス事業所等
の所在する都道府県知事等に提出するものとする。
① 会社法（平成 17 年法律第 86 号）の規定による吸収合併、新設合併等
により、処遇改善計画書の作成単位が変更となる場合は、変更届出書及
び別紙様式２－１を提出すること。
② 複数の介護サービス事業所等について一括して申請を行う事業者にお
いて、当該申請に関係する介護サービス事業所等に増減（新規指定、廃止
等の事由による。）があった場合は、変更届出書並びに別紙様式２－１の
２、３⑴及び３⑷、別紙様式２－２及び別紙様式２－３を提出すること。
③ キャリアパス要件ⅠからⅢまでに関する適合状況に変更（算定する処
遇改善加算の区分に変更が生じる場合に限る。）があった場合は、キャリ
アパス要件の変更に係る部分の内容を変更届出書に記載し、別紙様式２
－１の２及び３⑴から⑸まで、別紙様式２－２並びに別紙様式２－３を
提出すること。
④ キャリアパス要件Ⅴ（介護福祉士等の配置要件）に関する適合状況に変
更があり、算定する処遇改善加算の区分に変更が生じる場合は、介護福祉
士等の配置要件の変更の内容を変更届出書に記載し、別紙様式２－１の
３⑸、別紙様式２－２及び別紙様式２－３を提出すること。
また、喀痰吸引を必要とする利用者の割合についての要件等を満たせ
ないことにより、入居継続支援加算や日常生活継続支援加算を算定でき
ない状況が常態化し、３か月以上継続した場合も、同様に変更の届出を行
うこと。
⑤ また、算定する処遇改善加算の区分の変更を行う場合及び処遇改善加
算を新規に算定する場合には、変更届出書及び別紙様式２－１から別紙
様式２－３までを提出すること。
⑥ 就業規則を改訂（介護職員その他の職員の処遇に関する内容に限る。）
した場合は、当該改訂の概要を変更届出書に記載し、提出すること。
⑵ 特別事情届出書
事業の継続を図るために、職員の賃金水準（処遇改善加算による賃金改善
分を除く。以下この５において同じ。）を引き下げた上で賃金改善を行う場
合には、以下の①から④までの事項を記載した別紙様式５の特別な事情に
係る届出書（以下「特別事情届出書」という。）を届け出ること。なお、年
度を超えて介護職員等（その他の職種を賃金改善の対象としている介護サ
ービス事業所等については、その他の職種の職員を含む。以下この⑵におい
て同じ。）の賃金を引き下げることとなった場合は、次年度の加算を算定す
るために必要な届出を行う際に、特別事情届出書を再度提出する必要があ
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