別紙様式２－２（個票（４、５月））

提出先

【記入上の注意】
・ オレンジ色 のセルは必ず入力してください。空欄がある場合は不備となります。

法人名

⑤キャリアパス要件Ⅳについて（「令和８年度の算定予定」について）
処遇改善加算（見込額）の合計［円］
（別紙様式2-1 2 ①の内数）
うち、処遇改善加算Ⅳ相当の１／２（見込額）の合計［円］
（別紙様式2-1 3(1)①の内数）

0 円

処遇改善加算Ⅰ・Ⅱの算定を届け出た事業所数
（短期入所・予防・総合事業での重複除く）

0 円

改善後の賃金が年額440万円以上となる者の数

【記入上の注意】
・ 改善後の賃金が年額440万円以上であることは、処遇改善加算による賃金改善額を含む金額で判断すること。

改善後の賃金要件を満たす職員は０人であって、令和８年度特例要件は満たす事業所数

事業所の所在地

介護保険
指定権者
事業所番
名
号

①月額賃金要件

事業所名
都道
府県

市区
町村

サービス名

一月あたり介
護報酬総単位 １単位
数（処遇改善 あたりの
加算を除く）
単価[円]
[単位]
(b)
(a)

令和８年４・５月に
算定する処遇改
善加算の区分

算定対象月
(d)

加
算
率
(c)

処遇改善加算
の
処遇改善加
見込額[円] 算Ⅳ相当の
(a×b×c×d) 加算額の見
込額の
１／２

※通常は令和８年４月・５月

1

令和

年

月～令和

年

月（

ヶ月）

2

令和

年

月～令和

年

月（

ヶ月）

3

令和

年

月～令和

年

月（

ヶ月）

3

令和

年

月～令和

年

月（

ヶ月）

4

令和

年

月～令和

年

月（

ヶ月）

5

令和

年

月～令和

年

月（

ヶ月）

6

令和

年

月～令和

年

月（

ヶ月）

7

令和

年

月～令和

年

月（

ヶ月）

8

令和

年

月～令和

年

月（

ヶ月）

9

令和

年

月～令和

年

月（

ヶ月）

10

令和

年

月～令和

年

月（

ヶ月）

②・③キャリアパス ④キャリアパス要
要件Ⅰ・Ⅱ
件Ⅲ

任用要件・賃金体
月額賃金要件
系の整備等、研修
Ⅰを満たす
の実施等

昇給の仕組みの
整備等

⑤キャリアパス要件Ⅳ

改善後の賃金要
件（年額440万円以
上）

を満たす
職員数を記載

改善後の
賃金要件を
満たす職員は
０人であって、
令和８年度
特例要件
は満たす／誓約す
る

⑥キャリアパス要件
Ⅴ

⑦令和８年度
特例要件

介護福祉士等の配
生産性向上や協働
置要件の状況が分
化に係る取組を実
かる加算の算定状
施
況