計画書（介護職員等処遇改善加算）
基本情報入力シート

別紙様式２

●はじめに本シート（基本情報入力シート）のセルに入力することで、申請対象となる事業所等に関する基本的な情報が、各シートに自動的に転記されます。
【重要】本計画書は、介護職員等処遇改善加算の申請様式です。
●自動転記の仕組みを活用するため、下記の作業フローに基づき、シートを完成させてください。
●「提出先の自治体名」を記入すると、別紙2-2及び2-3の「提出先」欄も、自動で更新されます。
提出先が正しく記入されていることを必ずご確認ください。
別紙様式
２－２
（個票（４，５月））

基本情報
入力シート

入力及び提出の流れ

別紙様式
２－３
（個票（６月以降））

別紙様式
２－１
（総括表）

提出

１ 提出先に関する情報
加算の届出に係る提出先（指定権者）を入力してください。
提出先

２ 基本情報
下表に必要事項を入力してください。記入内容が各様式に反映されます。
フリガナ
法人名
名称
〒

-

住所１（番
地・住居番
法人住所 号まで）
住所２（建物
名等）

法人
代表者

職名
氏名

法人番号
書類作 フリガナ
成
担当者 氏名
電話番号
連絡先
E-mail

３ 加算の対象事業所に関する情報
下表に必要事項を入力してください。記入内容が別紙様式に反映されます。
※ 「一月あたり介護報酬総単位数[単位]」は、 一月あたり介護報酬総単位数として見込まれる単位数を、前年１月から12月までの12か月間の介護報酬総単位数（処遇改善
加算等の各種加算減算を含む。）を12で除するなどの適切な方法によって推計し、事業所ごとに記載してください。
また、「一月あたり処遇改善加算の加算単位数[単位]」は、前年１月から12月までの処遇改善加算の単位数の合計を12で除するなどの方法によって推計し、事業所ごとに記
載してください。
なお、令和８年度に事業拡大等に伴う単位数の増減が見込まれる場合には、加算についての適切な計画を策定するため、それらの増減の見込を反映させる等の調整を行っ
ても差し支えありません。
介護予防や短期利用型サービス含め、記入漏れがないことを確認しました。
（記入済みのサービスの事業所数）
介護予防サービスの事業所数

件

短期利用型サービスの事業所数

件

総合事業サービスの事業所数

件

その他サービスの事業所数

件
ー

サ
事業所の所在地
番号

2

3

4

5

6

事業所名
都道府県

市区町村

サービス名

一月あたり介
１単位あたり
ビ
一月あたり処遇 護報酬総単
一月あたり介護報
の単価
ス
改善加算の加算 位数（処遇改
酬総単位数[単位]
（地域単価）
単位数[単位] 善加算を除く）
コ
[円]
[単位]
ド
ー

1

介護保険事 指定権者
業所番号
名