別紙様式２－３（個票（６月以降））

提出先

【記入上の注意】
・ オレンジ色 のセルは必ず入力してください。空欄がある場合は不備となります。

法人名

⑤キャリアパス要件Ⅳについて（「令和８年度の算定予定」について）
合計

従来から処遇改善加算の対 令和８年６月から新たに処遇
改善加算の対象となるサー
象となっていたサービス
ビス

全サービス

処遇改善加算（見込額）の合計［円］
（別紙様式2-1 2 ①の内数）
うち、処遇改善加算Ⅳ相当の１／２（見込額）の合計［円］
（別紙様式2-1 3(1)①の内数）

処遇改善加算Ⅰ・Ⅱの算定を届け出た事業所数
（短期入所・予防・総合事業での重複除く）

0

円

改善後の賃金が年額440万円以上となる者の数

0

円

改善後の賃金要件を満たす職員は０人であって、令和８年度特例要件は満たす事業所数

事業所の所在地

介護保険
指定権者
事業所番
名
号

①月額賃金要件
一月あたり介
護報酬総単

事業所名
都道
府県

市区
町村

１単位

位数（処遇改 あたりの
サービス名 善加算を除く）
単価[円]
[単位]
(a)

(b)

令和８年６月以降に
算定する処遇改善加
算の区分

算定対象月
(d)

加
算
率
(c)

※通常は令和８年６月から令和９年３月

1

令和

年

月～令和

年

月（

ヶ月）

2

令和

年

月～令和

年

月（

ヶ月）

3

令和

年

月～令和

年

月（

ヶ月）

3

令和

年

月～令和

年

月（

ヶ月）

4

令和

年

月～令和

年

月（

ヶ月）

5

令和

年

月～令和

年

月（

ヶ月）

6

令和

年

月～令和

年

月（

ヶ月）

7

令和

年

月～令和

年

月（

ヶ月）

8

令和

年

月～令和

年

月（

ヶ月）

9

令和

年

月～令和

年

月（

ヶ月）

10

令和

年

月～令和

年

月（

ヶ月）

②・③キャリアパス ④キャリアパス要
要件Ⅰ・Ⅱ
件Ⅲ

処遇改善加算
の
処遇改善加
見込額[円] 算Ⅳ相当の
任用要件・賃金体
(a×b×c×d) 加算額の見 月額賃金要件 系の整備等、研修
Ⅰを満たす
込額の
の実施等
１／２

⑤キャリアパス要件Ⅳ

改善後の賃金
昇給の仕組みの 要件（年額440万円
整備等
以上）を満たす
職員数を記載

⑥キャリアパス要件
Ⅴ

⑦令和８年度
特例要件

改善後の
賃金要件を
満たす職員は
介護福祉士等の配
生産性向上や協働化
０人であって、
置要件の状況が分
に係る取組を実施
令和８年度
かる加算の算定状況
特例要件
は満たす／誓約する