Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

404

71歳

男

2021年6月16日

2021年6月21日

FA7338

1回目

無
→心臓弁膜症、うっ血性心不全（2018/6/6、入院治
療）、右大腿骨頚部骨折（2018/7/13、人工骨頭挿入
心肺停止
術施行）、前立腺癌

専門家による評価【令和5年1月20日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

心肺停止

不明

評価不能

有（心臓弁膜
症、前立腺がん

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

γ

コメント

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

専門家による評価【令和5年3月10日時点】

評価に用いた報告内容注2

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

γ

コメント
資料番号

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

(～10/1の情報に基づく）

肺塞栓症

405

88歳

女

2021年5月27日

2021年6月2日

FA5829

1回目

無
→アレルギー性鼻炎による咳のためにアスベリンを 肺血栓塞栓症疑い、大動脈解離疑
投与。以前、セルベックスとセレコックスへのアレル い、大動脈瘤破裂疑い
大動脈解離
ギーがあった（両方ともめまいと眠気が見られた。）。
(～11/12の情報に基づく）
(～11/12の情報に基づく）

不明

関連あり

無

γ

アレルギー性鼻炎で内服中であった88歳女性。ワクチン
の初回接種翌日、3日後及び4日後に喀血があり、診療予
約予定であった5日後の早朝に大量喀血で心肺停止状態
で発見された症例。大量喀血の原因として大動脈瘤破裂
など潜在的に基礎疾患にあった可能性が交絡する因子と
して存在し得るが、評価するに十分な情報があるとは言
えないと考える。

γ

※～12/16から変更なし。

アレルギー性鼻炎で内服中であった88歳女性。ワクチン
の初回接種翌日、3日後及び4日後に喀血があり、診療予
約予定であった5日後の早朝に大量喀血で心肺停止状態
で発見された症例。大量喀血の原因として大動脈瘤破裂
など潜在的に基礎疾患にあった可能性が交絡する因子と
して存在し得るが、評価するに十分な情報があるとは言
えないと考える。
※～1/20から変更なし。

大動脈瘤破裂

406

407

89歳

93歳

男

女

2021年6月17日

2021年6月3日

2021年6月18日

2021年6月5日

不明

不明

2回目

2回目

不明

老衰

基礎疾患：高血圧、肺結核
生活の場：特養施設、要介護度：4、ADL自立度：ラン
クA。嚥下機能、経口摂取の可否：可。
2回目接種2回後の朝、朝食は通常通り摂取。その1
心不全
時間後、呼吸不全の状態であるところを、特養施設
職員が発見し、救急要請。

マラスムス

心不全

88歳

男

2021年6月8日

2021年6月8日

不明

1回目

陳旧性心筋梗塞、慢性心不全

不明

評価不能

不明
→結核菌PCR：陰
性、血液検査、尿
検査
不明

不明

不明

γ

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

超高齢者の報告事例集積継続を要す
※～12/16から変更なし。

γ

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

超高齢者の報告事例集積継続を要す
※～1/20から変更なし。

（～11/12の情報
に基づく）

（～11/12の情報に基づく）

408

不明

不明

不明

不明

不明

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

高血圧、便秘（2016/11から）
409
→報告者に 98歳
より取り下げ

女

2021年6月1日

2021年6月3日

EX3617

1回目

併用薬：ニフェジピン、スピロノラクトン、センノシド
a+bの投与（ワクチン接種の2週間以内）

誤嚥性肺炎

誤嚥性肺炎

不明

不明

不明

不明

不明

不明

不明

不明

マラスムス

不明

関連あり

不明

（～8/4の情報に基づく）

410
→報告者に 100歳
より取り下げ

女

2021年5月10日

2021年5月19日

不明

2回目

不明

411

女

2021年5月27日

2021年5月29日

不明

1回目

既往歴：統合失調症、錐体外路症状(抗精神病薬に
よる、2020/12から中止)
老衰
以前にモビコールで下痢あり

412

80歳

84歳

女

2021年5月24日

2021年6月4日

不明

不明

脳梗塞、統合失調症、脳梗塞
併用薬：酸化マグネシウム(細粒83%ケンエー) 2包 1
日2回朝夕食後 (2.4g)、シグマート錠5mg 1錠 1日3
回毎食後（1.5錠）、セディール錠10mg 1錠
1日2回朝昼食後、 リスパーダルOD錠0.5mg 1錠 1日
2回朝昼食後、ランソプラゾール（OD錠15mg DK）1錠
1日1回夕食後、デパケン細粒40% 1包 1日1回夕食
後（0.4 g）、ロドピン細粒10% 1包 1日1回夕食後
心不全
（0.3g）、サイレース錠1mg 1錠 1日1回夕食後、ユー
ロジン2mg錠 1錠 1日1回夕食後、アルダクトンA細粒
10％ 1包 1日1回朝食後（0.25g）、ワーファリン錠
1mg 1錠 1日1回昼食間、ツムラ抑肝散エキス顆粒
医療用 1包 1日2回朝夕食後（5g）

γ

ワクチン接種前後の臨床情報がほとんどなく、ワクチンと
心肺停止との因果関係は情報不足のため評価不能

γ

※～12/16から変更なし。

心不全

不明

不明

（～12/3の情報に基づく）

56

不明

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

ワクチン接種前後の臨床情報がほとんどなく、ワクチンと
心肺停止との因果関係は情報不足のため評価不能
※～1/20から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

症例No