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資料１－２ 早期導入を要望する医療機器等に関する要望書【No.2026-1】 (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_75016.html |
| 出典情報 | 医療ニーズの高い医療機器等の早期導入に関する検討会（第41回 7／29）《厚生労働省》 |
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WG2【2026-1】資料１－２
（別添様式１）
早期導入を要望する医療機器等に関する要望書
未承認医療機器等
（欧米承認品）
適応外医療機器等
（欧米承認品）
欧米未承認医療機器等
（該当するものにチェックしてください）
１．要望者に関する情報
1-1. 要望学会（団体）の概要（必須）
学会（団体）名
代表者
一般社団法人 日本形成外科学会
氏名
橋本 一郎
所
●●●●●
属
住所
●●●●●
学会（団体）連絡 TEL
●●●●●
FAX
●●●●●
E-mail
●●●●●
先
1-2. 要望に係る担当者（必須）
担当者
担当者連絡先
氏名
松村 一
所
●●●●●
属
住所
●●●●●
TEL
●●●●●
FAX
●●●●●
E-mail
●●●●●
1-3. 関連する学会（団体）名
学会（団体）名
代表者
連絡先
一般社団法人 日本創傷外科学会
氏名
●●●●●
所
●●●●●
属
住所
●●●●●
TEL
●●●●●
FAX
●●●●●
E-mail
●●●●●
学会（団体）名
氏名
代表者
所
属
住所
連絡先
TEL
FAX
E-mail
※
２．以降の記載内容について、下記①～⑤に該当していない場合は、記載内容を再度確認してくだ
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（別添様式１）
早期導入を要望する医療機器等に関する要望書
未承認医療機器等
（欧米承認品）
適応外医療機器等
（欧米承認品）
欧米未承認医療機器等
（該当するものにチェックしてください）
１．要望者に関する情報
1-1. 要望学会（団体）の概要（必須）
学会（団体）名
代表者
一般社団法人 日本形成外科学会
氏名
橋本 一郎
所
●●●●●
属
住所
●●●●●
学会（団体）連絡 TEL
●●●●●
FAX
●●●●●
●●●●●
先
1-2. 要望に係る担当者（必須）
担当者
担当者連絡先
氏名
松村 一
所
●●●●●
属
住所
●●●●●
TEL
●●●●●
FAX
●●●●●
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1-3. 関連する学会（団体）名
学会（団体）名
代表者
連絡先
一般社団法人 日本創傷外科学会
氏名
●●●●●
所
●●●●●
属
住所
●●●●●
TEL
●●●●●
FAX
●●●●●
●●●●●
学会（団体）名
氏名
代表者
所
属
住所
連絡先
TEL
FAX
※
２．以降の記載内容について、下記①～⑤に該当していない場合は、記載内容を再度確認してくだ
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