これまでの介護保険部会における主なご意見④
（論点②

介護現場における事故防止の推進）（続き）

○ 報告の義務化と報告様式の標準化をやらないと、全国でどんなトレンドがあるのかとか、体系的な分析もできず、現場への
フィードバックも難しいため、標準化と報告の原則化・義務化は併せて行う必要がある。
○ 事故報告書の様式については、現行の様式は再発防止に向けた分析は十分とは言えず、施設ごとに様式が異なっていることも
あるため、重複記録などの課題もある。また、自治体や都道府県によって報告の対象や範囲、報告方法なども異なっており、法
人内の振り返りにとどまっているのが現状。チェックリストや樹形図的なものなどを活用して、発生場所、事故種別、発生要因
などをより的確に把握できるような様式整備が必要。
○ 事故を防ぐために予防策や発生時の対応などを仕組みとして整備していくとともに、これまでに発生した事例を二度と起こさ
ないために事例の分析を行い、介護現場に生かしていくことが重要だと考える。
○ 施設が認識している課題として、「報告しても市区町村からフィードバックが得られない」という回答割合が高く、その一方
で、同じ調査研究では、市区町村と都道府県の双方から国への要望として、「全国の情報を国において分析した結果のフィード
バック」を求める割合が高く、また「好事例の共有」に関する要望の回答割合も高く出ている。これを踏まえると、どのような
原因あるいは要因で、どのような事案が発生したのか、それらの類似件数が共有できるように、そのための集計フォーマットの
考案やマニュアル作成を急ぐ必要があろうかと思う。
○ 事故報告書は出すことが目的ではなくて、類似の事故を未然に防ぐことが当然重要。その中で、防止できる可能性のある事故
もあれば、結果的に見てもなかなか防止はしにくい偶発的な事故もあるため、様式を統一した上で自治体のほうからしっかりと
いろいろ分析をしていただいてフィードバックをしてほしい。
○ 国において事故情報を一元的に集積することに加えて、専門家による個別事例の分析の場の設置、分析・検討に基づき、再発
防止につながる情報発信が必要であると考える。
○ 都道府県・市町村においては、自治体内の発生状況の適切な把握と事業所への情報発信、対策の実態把握と指導などにより、
個々の施設の状況に即した対応が求められる。

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