R6老健事業

事業所における事故防止・再発防止に資する分析に用いる事 故 情 報 （ 項 目 ）

• 令和６年度老健事業「 介護保険施設等におけるリスクマネジメントの推進に資する調査研究事業」において、介護事業所における事故情報
の分析・活用についてヒアリングを実施。同事業において現行の標準様式の課題と改訂の方向性について議論を行い、下記の示唆を得た。
事業所における事故・再発防止に資する事故情報
事業所単位での要因分析

事故発生
・発生場所、時間
・事故類型
・身体機能、認知機能
・事故の発生状況

等

・利用者毎、発生時間帯毎に、どんな事故が多いのかを分析
・ヒューマンエラー、環境の観点から事故要因を分析
・事実を記載する箇所、推論を記載する箇所を明確に区分した
上で分析
・身体機能、認知症の症状、行動パターン等を踏まえて複合的
に要因分析

再発防止策の実施
・事業所内周知
・利用者の行動予測、危険回避
・マニュアル・ルールの改訂

等

事業所内PDCAサイクルを展開

事故報告標準様式の課題と改訂の方向性
課題
・「事故の発生状況」「原因分析」「再発防止策」の記載欄:施設により記載状況の濃淡が出やすく、 完全自由記述であるため集計・分析しにくい。
・「発生場所」「事故の種別」の記載欄:居宅サービス特有の事故が選択肢になく、居宅サービス事業所で使用しにくい。
見直しを検討すべき点

改訂の方向性

原因分析・再発防止策の自
由記載欄

選択式の回答ができる欄を追加しつつ、完全フリーの記載欄を観点別の記載欄へと見直すことを検討
➢ 原因分析の観点に関する選択式の項目を追加し、その観点に対応した記述をするような項目を検討するべき

事故の発生状況の記載欄

選択式の項目を組み合わせ、事故発生前の状況や時系列順での記載ができるよう見直すことを検討
➢ 事業所負担を踏まえ、選択式の項目を活用しつつ、事故発生前の状況（利用者の状態、リスク評価、職員体制等）
や時系順の対応を記載できるような項目を検討するべき
行政報告として重要な項目等を除き、可能な限り選択式の項目へと見直すことを検討
➢ 今後の国による事故情報の一元的な収集・分析・活用を見据え、行政への情報共有として必要な項目以外を可能な
限り選択式に見直し、集計・分析しやすい形式に見直していくことが望ましい
居宅サービス事業所でも使いやすいものとするため、居宅サービス特有の選択肢の追加を検討
➢ 「発生場所」には、「移乗中」や「利用者宅内」等の居宅サービス特有の発生場所の追加を検討するべき
➢ 「事故の種別」には、「送迎中の事故」や「直接介助時の衝突・激突」等の追加を検討するべき

上記以外の記述式の項目
「発生場所」および 「事故
の種別」の選択肢

10

出典:令和６年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業「 介護保険施設等におけるリスクマネジメントの推進に資する調査研究事業」