事故報告標準様式の見直し（案）②
「発生時の対応」を削除
「検査・処置等の概要」
を削除
「利用者の状況」「独自
項目追加欄」を削除

5
医
療
対
応
の
概
要

施設内の医師
(配置医含む)が対応

受診方法

□

受診先

医療機関名

□
診断内容

切傷・剥
離

家族等への報告

連絡した関係機関
(連絡した場合のみ)

報告した家族等の
続柄

【追加項目】
□対象者の行為や状態変化
□組織運営体制
□マニュアル・手順
□環境・設備
□介護技術
□職員間の連携・情報共有
□その他

□その他

（

）

連絡先（電話番号）

□捻挫・脱臼

□骨折

（部位：

）

□熱傷

□死亡

□その他

（

□配偶者

□子または子の配偶者

□その他

（

□

他の自治
体

□警察

自治体名
（

警察署名
（

）

）

「報告時の家族等の
反応」を追加

□その他
）

名称（

）

本人、家族、関係先等
への追加対応（あれ
ば）

yyyy年mm月

事故発生後、原因を分析する際に以下の項目を確認
①契約時点において、今般の事故に関連して、対象者の心身状態で想定される個別リスク及び心身の状態変化等があった場合に
□
通常予見されるリスクや、
それに対応したケアの方針を対象者本人・家族に対して説明していたか？
②利用開始後に個々の対象者のアセスメントに基づいてリスク評価を行っていたか？必要に応じ、その結果を対象者本人・家族
□
に対し説明していたか？
③事故に関係するリスクを予見できていた場合に、事故を回避するための措置を講じていたか？（事故予防の対策がとれていた
□
か？）
事故の分類

□

対象者の日常生活動作中に発
生した事故

□介助中等、職員が関与した事故

（事故発生に起因する要素のある観点についてチェックをして記入）※複数選択可
□ケア対象者の行為や状態変化

7 事故の原因分析

□環境、設備
□その他
ケア対象者の行為や
状態変化

□組織運営体制

□マニュアル、手順

□介護技術

□職員間の連携、情報共有

組織運営体制
マニュアル、手順
環境、設備
介護技術
職員間の連携、情報
共有

「家族等への報告年
月日」を削除

）

報告時の家族等の反
応

※死亡に至った場合
死亡年月

事故の原因分析及び再
発防止策に、原因とし
て想定される項目（観
点）を追加
該当する項目に
チェックを入れた上で、
具体的な内容を記載で
きる仕様に修正

□救急搬送

診断名

□気道閉塞

6
事
故
発
生
後
の
状
況

□受診(外来･往診)

事故発生の際に、事
業所として適切な対
応ができていたかを
確認するチェックリ
スト（リスクの事前
説明、リスク評価、
リスクの予見と事故
回避措置）を追加
事故の分類（利用者の
行為によるものか、介
助中か）を追加

その他
（再発防止策として取り組む事項を記載すること）
ケア対象者の行為や
状態変化
組織運営体制
8 再発防止策

マニュアル、手順
環境、設備
介護技術
職員間の連携、情報
共有
その他

9 その他
特記すべき事項（あれば）

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