医療ＤＸ利活用等による医療費適正化

資料Ⅱ－１－61

○ 医療DXについて、単に患者データを集約・共有するだけでなく、より質の高い、効率的な医療につなげることが重要である。
○ 既に、マイナンバーカードの健康保険証活用を通じて、医療機関は患者の過去の診療・投薬の履歴を参照することが可能となっている
が、さらに、「電子処方箋」が整備されれば、患者の処方箋情報をリアルタイムで把握することが可能となり、重複投薬、重複検査等の
効率化も可能となる。
（2023年1月より運用を開始）

◆審査支払機関における医療費適正化の位置付け
国民健康保険法改正（2023年）
第８５条の３ ※下線部分が改正箇所
３ 連合会は、前二項に規定する業務のほか、診療報酬請求書及び特定
健康診査等に関する記録に係る情報その他の国民の保健医療の向上及
び福祉の増進並びに医療費適正化に資する情報の収集、整理及び分析
並びにその結果の活用の促進に関する業務を行うことができる。
⇒支払基金についても同様の法改正、基本理念にも医療費適正化を明記

◆韓国における審査支払機関による適正化
○韓国においては1999年に健康保険審査評価院[HIRA,Health Insurance
Review Agency (日本でいう支払基金、国保連) ]の役割について、
「審査基準の適合性」の評価に加え、「療養給付の適正性」を評価すると
法定した。
○評価結果は各医療機関の診療報酬への反映についても法定。取組を進
めた結果、医療費削減効果があったとしている。
韓国における国保法
62条 療養給付費用を審査し、療養給付の適正性を評価するために
健康保険審査評価院を設立する。
47条５項 公団は審査評価院が63条に基づき療養給付の適正性を
評価し、それを公団に報告したならば、その評価結果に応じて診療報
酬を加算・減算の調整をして支払うことができる。
(参考)審査評価院が公表する医療費の削減効果の事例
2002年

2013年

処方１件あたりの薬品目数

4.32品目

3.76品目

外来患者の注射剤処方率

38.6％

19.0％

健康保険組合連合会「韓国医療制度の現状に関する調査研究報告書」（2017）等に基づく

【改革の方向性】（案）
○ 審査支払機関において少ない処方薬数を高く評価するといった他国の審査事例も参考にしつつ、医療費の適正化に取り組むべき。
○ まずは、マイナ保険証の利用促進を進めていくことが必要。
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