高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施に係る事例③
【健康状態が不明な高齢者等への支援】
KDBシステム等の活用や医療機関などの関係機関と連携し、健診・医療や介護サービス等を利用しておらず健康状態が不明な高齢者等の健
康状態等を把握し、健康状態に応じた相談・指導等の実施や必要なサービスに接続することは、高齢者保健事業の重要な取組の一つである。
千葉県 松戸市

取組の経緯
基幹型地域包括支援センターとして困難事例に対応する中で、埋もれているハイリスク者について家族や近隣住民からの相談を待つだけでなく、デー
タから把握し、アウトリーチすることにより、早期発見・早期対応に結びつけようと考えた。健診受診勧奨を行い、必要に応じて保健指導と地域包括
支援センターや社会参加等への接続を行うこととした。
質問票を郵送、返信の有無に
取組内容
関わらず全数訪問・電話を行い
【対象者】77歳以上の者のうち、過去２年度にわたり健診未受診かつ医療未受診かつ介護未利用者
健康状態を把握
【実施方法】保健師、管理栄養士、歯科衛生士、看護師、理学療法士等による全数訪問
【アセスメント項目】後期高齢者の質問票、血圧、体重測定、ADL、認知機能、外出頻度、本人のサポート体制、受診しない理由等
【支援内容】アセスメントに基づいた保健・栄養・歯科指導、受診勧奨、必要に応じて同行受診。
地域包括と連携し介護保険サービスの導入のほか、家族員の支援や地域の見守り体制への接続などを行う。
取組によって得られた気づき
健康状態不明者への支援は、自ら声をあげない人とつながり、医療や介護サービスについて本人または家族が「考える」きっかけとなる。
対象者の中には既に重篤な状態の方もいる。市の訪問により、高齢者虐待の予防や孤独死の防止等、様々な予防活動につながっている。
秋田県 仙北市

取組の経緯
KDBシステムを活用し、地区毎の健康課題の明確化を行ったところ、特異的に生活習慣病に係る「入院医療費」が高い地域があった。当該地区を「重
点地域」とし、地域の診療所と基幹薬局と連携して対策を行うこととなった。
取組内容
【対象者】前年度健診未受診かつ医療未受診かつ介護未利用者
【実施方法】地域の診療所・調剤薬局と情報連携しながら、市保健師により対象者全員に訪問指導を実施
【アセスメント項目】アセスメントシートを使い、心身機能（フレイル）の状況、医療受診状況等を確認
【支援内容】・医療機関・健診受診勧奨（必要に応じて家族等キーパーソンへ助言）。
・課題のある場合：必要なサービスにつなぐ情報提供書・連絡票を作成、または電話にて関係機関に連絡。
・対象者の個別ファイル（個人情報、家族情報、アセスメントシート等）を作成し、継続支援できる体制を確保。
取組によって得られた気づき
健康状態不明者の状態把握に取り組むことで、今までの事業では把握し得なかった「自らSOSを出さない（出せない）市民」
との出会いにつながった。
対象者の状況によっては、経済的困窮や医療機関等受診に関するこだわり等があり、保健師と対象者「１対１」での対話だけ
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で解決できることが限られる場合も多い。家族などのキーパーソンと連携して相談を行うことが有効であった。