高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施に係る事例②
【高齢者に対する個別的支援・通いの場等への積極的な関与等】
一体的実施では高齢者に対する個別的支援（ハイリスクアプローチ）と通いの場等への積極的な関与等（ポピュレーションアプローチ）の
双方に取り組み、高齢者一人ひとりの状況に応じたきめ細かな対応を行うことが重要である。
千葉県 柏市

「柏フレイル予防プロジェクト2025」
平成27年度末にフレイル予防を主テーマとして市内外の関係者が参画する推進委員会を立ち上げ。事務局は、介護予防部門だけでなく、国保部門、衛
生部門等、各部門が連携して推進している。
〈柏フレイル予防プロジェクト2025〉
フレイルチェック事業
フレイルチェックでは、高齢者がフレイルを「自分事化(じぶんごとか)」し「気づき」を促進する
ために、①指輪っかテスト＋イレブンチェック、②総合チェックを行っている。①では、ふくらは
ぎ周囲長のセルフチェックと栄養・運動・社会性に関するチェック項目に回答する。②では、口
腔・運動・社会性など総合的観点から評価を行っている。
低栄養・口腔機能低下・運動機能低下予防の取り組み
通いの場などで実施しているフレイルチェック講座及び地域包括支援センターにおける総合相談等
で把握したフレイルのハイリスク者に対し、地域包括支援センターと医療専門職が連携して訪問等
による個別の相談支援を実施、必要に応じて受診勧奨を行っている。
対象者の把握については、フレイルチェック項目や後期高齢者の質問票等を活用している。
神奈川県 大和市

低栄養予防の取組
地域で自立した生活を送る高齢者の中から「低栄養リスク者」をスクリーニングし、管理栄養士による訪問型の栄養
相談（全数訪問）を行うことで要介護状態への移行阻止・QOL向上を目指す。
「低栄養」のスクリーニングには３つのリソース（基本チェックリスト、介護予防アンケート、特定健診・長寿健
診）を活用。
管理栄養士による訪問型の栄養相談により重症化を回避、基本チェックリストによる低栄養リスク者の社会保障費
（介護給付費）削減効果を試算。
糖尿病性腎症重症化予防 地域の医療機関との連携
糖尿病性腎症の重症化予防事業のために地域の医療機関との間で「健康相談連絡票」のやり取りを実施。連携が深
まり、当該連絡票に体重減少などフレイルに関する課題を記入、連絡してくれる医師が出てきている。
従来、市では把握できない者の把握につながっており、医師会・医療機関との更なる連携体制の強化、フレイルが
疑われる高齢者の連絡体制を整えられればと考えている。

28

出典：【令和元年度】高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施に関連する先行的取組（千葉県柏市）／地域高齢者の状態把握を中心とした保健事業と介護予防の一体的実施（神奈川県大和市）