保険薬局票
１. 在宅担当医への処方提案

19) この患者に行った薬学的管理

６. 服薬指導、支援

２. ケアマネジャー等の医療福祉
７. 服薬状況と副作用等のモニタリング
関係者との連携・情報共有
３. 薬剤服用歴管理（薬の飲み合
８. 医療用麻薬の管理（廃棄を含む）
わせ等の確認）

※当てはまるもの全て〇

４. 残薬の管理

９. 患家への医薬品、衛生材料の供給

５. 患者の状態に応じた調剤

10.その他（

）

20) 薬剤師の介入で実際に減薬に至りましたか ※〇は一つだけ

１.減薬した

２.減薬には至っていない

21) 訪問薬剤管理指導で、医師の訪問に同行しましたか ※〇は一つだけ

１.同行した

２.同行していない

【21)で「1.同行した」と回答した場合、下記22)～26)に回答】
22) 提供した薬学的管理の

A.

医
師
の
訪
問
に
同
行
し
た
時

内容

２. 薬物療法に関する助言

※当てはまるもの全て〇

３． 服薬状況の確認と残薬の整理
４． 麻薬及び輸液製剤（注射剤）やそれに伴う機材の使用に係る支援
５． 医療材料、衛生材料の提供
６. その他
（具体的に ：

23) 情報提供した内容が処方へ反映されたか

１.反映された

）
２.反映されなかった

３.わからない
１.医師からの依頼
２.薬局薬剤師の提案
３.看護師からの依頼
４.患者の希望
５.病院薬剤師からの依頼
６.診療所薬剤師からの依頼
７.その他（具体的に：

※〇は一つだけ

24) 同行したきっかけ
※当てはまるもの全て〇

B.
医
師
の
訪
問
へ
の
同
行
で
は
な
い
時

１． 患者の服薬状況に合わせた処方提案

１.
２.
３.
４.
５.

25) 提供した薬学的管理の
内容
※当てはまるもの全て〇

）

患者の服薬状況に合わせた処方提案
薬物療法に関する助言
服薬状況の確認と残薬の整理
麻薬及び輸液製剤（注射剤）やそれに伴う機材の使用に係る支援
医療材料、衛生材料の提供

６. その他（具体的に：
26) 情報提供した内容が処方へ反映されたか

）

１.反映された

２.反映されなかった

３.わからない

※〇は１つだけ

【21)で「２.同行していない」と回答した場合、下記27)に回答】
１.
２.
３.
４.
５.

27) 提供した薬学的管理の内容
※当てはまるもの全て〇

患者の服薬状況に合わせた処方提案
薬物療法に関する助言
服薬状況の確認と残薬の整理
麻薬及び輸液製剤（注射剤）やそれに伴う機材の使用に係る支援
医療材料、衛生材料の提供

６. その他（具体的に

患者 B
１）性別 １.男性

２.女性

２）年齢

(

)歳

３）訪問薬剤管理指導で算定した点数 ※〇は一つだけ
１. 在宅患者訪問薬剤管理指導料

１．単一建物診療患者が１人の場合

２. 在宅患者訪問薬剤管理指導料

２．単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合

３. 在宅患者訪問薬剤管理指導料

３．それ以外

４. 居宅療養管理指導費

ハ（２）（一）単一建物居住者１人に対して行う場合

５. 居宅療養管理指導費

ハ（２）（二）単一建物居住者２人以上９人以下に対して行う場合

６. 居宅療養管理指導費

ハ（２）（三）それ以外

７. 介護予防居宅療養管理指導費 ハ（２）（一）単一建物居住者１人に対して行う場合
８. 介護予防居宅療養管理指導費 ハ（２）（二）単一建物居住者２人以上９人以下に対して行う場合
９. 介護予防居宅療養管理指導費 ハ（２）（三）それ以外
４）介護家族の有無 ※〇は一つだけ

１.あり

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２.なし

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