水色：新たに追加変更した項目

様式１

ID:

令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和４年度調査）

後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査 保険薬局票
※この保険薬局票は、保険薬局の開設者・管理者の方に、貴薬局における後発医薬品の使用状況やお考え等についてお伺いする
ものです。

＜ご回答方法＞
・あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。
・「※○は 1つだけ」という質問については、あてはまる番号を 1つだけ○で囲んでください。
・
（
）内には具体的な数値、用語等をご記入ください。
・
（
）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）
」を、わからない場合は「－」をご記入くださ
い。
・数値を入力する設問で、「小数点以下第１位まで」と記載されている場合は、小数点以下第2位を四捨五入し
てご記入ください。記載されていない場合は、整数をご記入下さい
・特に断りのない場合は、令和４年11月１日現在の貴薬局の状況についてお答えください。
・災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。

０．ご回答者についてお伺いします。
1. 男性
2. 女性
②年代 ※○は 1 つだけ
1. ～20代以下
2. 30代
3. 40代
4. 50代
5. 60代以上
1. 開設者兼管理者
2. 開設者
3. 管理者
③開設者・管理者の別 ※○は1つだけ
4. その他（具体的に：
）
①性別 ※○は 1 つだけ

１．貴薬局の状況についてお伺いします（令和４年11月１日現在）
。
①所在地（都道府県）
②開設者
※会社の場合は、会社の形
態等にも○をつけてくださ
い。

（
）都・道・府・県
1. 会社
2. 個人
11. 株式会社 12. 有限会社 13. 合資会社
16. ホールディングス注１の傘下

③同一グループ（財務上又は営業上若しくは事業上、緊密な関係にある
範囲の保険薬局をいう）等注２による薬局店舗数

3. その他
14. 合名会社 15. その他

17. ホールディングスの非傘下
（

）店舗

※当該店舗を含めてお答えください。

注１： 持株会社（会社の総資産に対する子会社の株式の取得価額の合計が50％を超える会社）のことを指す。
注２： 同一グループは次の基準により判断する（調剤基本料の施設基準における同一グループの考え方と同様）
１．保険薬局の事業者の最終親会社
２．保険薬局の事業者の最終親会社の子会社
３．保険薬局の事業者の最終親会社の関連会社
４．１から３までに掲げる者と保険薬局の運営に関するフランチャイズ契約を締結している者

④開設年 ※当該店舗の開設年をお答えください。

西暦（

）年

⑤貴薬局はチェーン薬局（同一経営者が２０店舗以上を所有する薬局の店
舗）ですか。 ※○は 1 つだけ

1. はい

2. いいえ

⑥貴薬局の処方箋の応
需状況として最も近い
ものは、次のうち どれ
ですか。
※○は 1 つだけ
※「近隣」には同一敷地
内も含まれます。

1.
2.
3.
4.
5.

主に近隣にある特定の病院の処方箋を応需している薬局
主に不動産賃貸借関係のある特定の病院の処方箋を応需している薬局
主に近隣にある特定の診療所の処方箋を応需している薬局
主に不動産賃貸借関係のある特定の診療所の処方箋を応需している薬局
主に複数の近接する特定の保険医療機関（いわゆる医療モールやビル診療所
など）の処方箋を応需している薬局
6. 様々な保険医療機関からの処方箋を応需している薬局
7. その他（具体的に：
）

1

229