水色：新たに追加変更した項目

⑦有効性や安全性、費用対効果などを踏まえて作成された採用医薬品リスト等（いわゆる「フォーミュラリー」）を地域の
医療機関や薬局等の間で共有し、運用する取り組みを「地域フォーミュラリー」と呼びますが、貴施設の所属する地域
における地域フォーミュラリーの状況についてお教えください。 ※○は１つだけ

1. 地域フォーミュラリーが存在する

2. 地 域 フ ォ ー ミ ュ ラ リ ー は 存 在 し な い
→質問⑦-2へ

→質問⑦-1へ

3. 地域フォーミュラリーを作成中である

4. どのような状況であるか分からない
→質問⑦-2へ

→質問⑦-1へ

5. 地域フォーミュラリーがどのようなものかが分からない
【⑦-1は前記⑦で「1.地域フォーミュラリーが存在する」または「3.地域フォーミュラリーを作成中である」と回答した場合に
お伺いします。】
⑦-1貴薬局は、地域フォーミュラリーの作成・改訂に関与していますか。 ※○は１つだけ

1. 関与している

2. 関与していない

【⑦-2は前記⑦で「「2.地域フォーミュラリーは存在しない」または「4.どのような状況であるか分からない」と回答した方に
お伺いします。】
⑦-2. 地域フォーミュラリーの必要性や地域で作成する場合の関与について教えてください。 ※○は１つだけ

1.
2.
3.
4.

地域フォーミュラリーの必要性を感じており、地域で作成する場合は積極的に関与したい
地域フォーミュラリーの必要性を感じているが、地域で作成する場合に積極的には関与したくない
地域フォーミュラリーの必要性を感じていない
地域フォーミュラリーが必要であるか分からない

【⑧はすべての方にお伺いします。】
⑧後発医薬品の使用促進について、国や地方自治体、製薬会社、医療関係者、国民においてどのような取組を行うこと
が効果的と考えますか。ご意見を自由にお書きください。

保険薬局票の 様式１の質問はこれで終わりです。ご協力いただきまして、ありがとうございました。

お手数をおかけいたしますが、様式２も併せてご回答の上、専用の返信用封筒（切手不要）に封入し、
令和４年●月●日（●）までにお近くのポストに投函してください

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