水色：新たに追加変更した項目

【前記⑤で「1. 地域フォーミュラリーが存在する」、「3. 地域フォーミュラリーを作成中である」と回答した方にお伺いしま
す。】
⑨-1. 貴施設は、地域フォーミュラリーの作成・改訂に関与していますか。 ※○は１つだけ

1. 関与している

2. 関与していない

⑨-2 どのような方法で公開・共有していますか。 ※あてはまる番号すべてに〇

1.ホームページで公開している
3.地域の薬剤調達に係る会議体で共有している
4．その他（具体的に：

2.地域の勉強会等の際に共有している
）

⑨-3 共有する対象は誰ですか。 ※あてはまる番号すべてに〇

1. 病院
2. 診療所
7．その他（具体的に：

3.薬局

4.医薬品卸業者

5.保険者

6.自治体
）

【前記④で「3.定めていない（定める予定もない）」と回答した方にお伺いします。】
⑩貴院でフォーミュラリーを設定しない理由はなんですか。 ※○は１つだけ

1.メリットが感じられない
3．その他（具体的に：

2.メリットは感じているが設定が困難である

→質問⑫へ

）→質問⑫へ

【前記⑩で「2.メリットは感じているが設定が困難である」と回答した方にお伺いします。】
⑪設定が困難と思われる理由はなんですか。 ※あてはまる番号すべてに〇

1. マンパワーが不足
3. 院内ルールの合意形成が困難
5．その他（具体的に：

2. 作成のための根拠情報の不足
4. 診療報酬上評価されていない
）

【すべての方にお伺いします。】
⑫後発医薬品の使用促進について、国や地方自治体、製薬会社、医療関係者、国民においてどのような取組を行うこと
が効果的と考えますか。ご意見を自由にお書きください。

病院票の質問は以上です。ご協力いただきまして、ありがとうございました。
お手数をおかけいたしますが、令和４年●月●日（●）までに専用の返信用封筒（切手不要）に封入し、
お近くのポストに投函してください。

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