歯科医療機関調査票（施設票）
4．貴施設における、他の医療機関等との連携状況についてお伺いします。
①貴施設では、在宅歯科医療の提供にあたり、連携している後方支援機能を有する歯科
医療機関※はありますか。

1. あり

2. なし

※ここでいう後方支援機能を有する歯科医療機関は、在宅療養支援歯科診療所の場合、歯科訪問診療に係る後方支援の機能を有
する別の医療機関（歯科医療機関）、在宅療養支援歯科診療所以外の場合、在宅療養支援歯科診療所に準ずる、緊急時等に歯科
訪問診療等を行っている歯科医療機関をいいます。
【①で「1.あり」の場合】
②連携医療機関の数、および当該医療機関と連携している理由
※1～4の種別ごとに施設数を記入。
1施設以上ある場合は、連携理由として多くの施設にあてはまるものを下記【選択肢】から最大3つ選び、記入。

病院

1. 地域歯科診療支援病院

（

）施設

2. 地域歯科診療支援病院以外の歯科に係る診療科を標榜
する病院

（

）施設

3. 在宅療養支援歯科診療所

（

）施設

4 上記以外の歯科診療所

（

）施設

診療所

選択肢からあてはまる番号を記入

【選択肢】
1. 従来からの知り合いの医療機関・歯科医師であるため

2. 貴施設の近隣にあるため

3. 高度・先進の医療機器・設備を有しているため

4. 専門医・認定医を有するなど技術等への信頼があるため

5. 貴施設での対応が困難な疾患・診療科への対応が可能なため
6. 特段の理由はない

7. その他

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