入院患者票

ID
令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和４年度調査）

精神医療等の実施状況調査
※令和 4 年 11 月１日（火）時点での患者について、
「調査実施要領」の「Ⅱ．対象者及び回答方法」の条件に沿っ
て抽出の上、ご記入ください。
※ご回答の際は、あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、
（
）内には具体的な数値、用語等をご記
入ください。
（
）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）
」を、わからない場合は「－」をご記入
ください。
※特に断りのない質問については、令和４年 11 月 1 日（火）時点の状況についてご記入ください。

１．患者の基本属性
①入院基本料

01．精神病棟入院基本料

02．特定機能病院入院基本料

03．精 神 科 救 急 急 性 期 医 療 入 院 料

04．精 神 科 急 性 期 治 療 病 棟 入 院 料

05．精神科救急・合併症入院料

06．精神療養病棟入院料

07．地域移行機能強化病棟入院料
②性別

01. 男性

02. 女性

④精神障害手帳

01. 手帳をもっていない

⑤障害年金

01. 受給している →等級（11. 1 級

⑥生活保護

01. 受給している

歳

③年齢

02. １級

03. ２級

12. 2 級

04. ３級

05. 申請中

13. 3 級） 02. 受給していない

02. 受給していない

03. 申請中

03. 申請中

01. 未申請

02. 申請中

03. 区分１

04. 区分２

05. 区分３

06. 区分４

07. 区分５

08. 区分６

09. 非該当

10. 不明

⑧居場所

01. 自宅 →⑨へ

02. 自宅以外（有料老人ホーム等）

⑨家族との同居

01．家族との同居あり

⑦障害支援区分

03．その他

02. 家族との同居なし

03. その他

２．入院時の状況
①入院日・入棟日

入院日：西暦（

②入院・入棟前の居
場所
（あてはまる番号す
べてに○）

01．自宅（在宅医療の提供あり）

）年（

）月

入棟日：西暦（

02．自宅（在宅医療の提供なし）

）年（

03．介護老人保健施設

04．介護医療院

05．介護療養型医療施設

06．特別養護老人ホーム

07．経費老人ホーム、有料老人ホーム

08．その他の居住系介護施設

09．障害者支援施設

10．他院の一般病床

11．他院の一般病床以外

12．自院の一般病床（13、14 以外）

）月

13．自院の地域一般入院基本料を届け出ている病床
14．自院の地域包括ケア病棟入院料、回復期リハビリテーション病棟入院料を届け出ている病床
15．自院の療養病床（14 以外）

16. 自院の精神病床

17．自院のその他の病床

18．有床診療所

19．その他（
③病棟

）

01．一般病棟
02．精神病棟

⇒入院料

21. 精神科救急急性期医療入院料
23. 精神科救急・合併症入院料
25. 精神療養病棟入院料

22. 精神科急性期治療病棟入院料
24. 精神病棟入院基本料
26．地域移行機能強化病棟入院料

03．その他
④在宅・介護施設等
の内訳

01．自宅

02．介護老人保健施設

03．介護医療院

04．介護老人福祉施設

05．居宅系介護施設（グループホーム、有料老人ホ
ーム、サービス付き高齢者向け住宅等）

06．精神障害者施設（障害者の日常生活及び社会
生活を総合的に支援するための法律に規定
する障害福祉サービスを行う施設又は福祉
ホーム）

07．その他（

）

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