歯科医療機関調査票（施設票）

⑪ 令和4年7月～9月の3か月間について、介護保険施設等との連携状況をご記入ください。
1）介護保険施設※１への歯科訪問診療等※２

1. あり

2. なし

2）居住系高齢者施設※３への歯科訪問診療等※２

1. あり

2. なし

3）その他の施設への歯科訪問診療等※２

1. あり

2. なし

4）上記1)の施設で実施される栄養サポートチーム・ミールラウンド等への参加

1. あり

2. なし

5）上記2)、3)の施設で実施される栄養サポートチーム・ミールラウンド等への参加

1. あり

2. なし

6）施設等で行われる口腔衛生管理への協力（歯科訪問診療以外で実施するもの）※４

1. あり

2. なし

7）施設職員への口腔に関する技術的助言や研修等の実施

1. あり

2. なし

8）協力歯科医院に指定されている介護保険施設等

1. あり

2. なし

9）地域包括支援センターからの在宅療養患者に関する口腔疾患等に関する情報提供
（※受診につながらなかった場合も含む）

1. あり

2. なし

10）地域包括支援センターへの自院患者の情報共有依頼

1. あり

2. なし

11）居宅介護支援事業所（ケアマネジャー等）からの在宅療養患者に関する口腔疾患等に関する
情報提供 （※受診につながらなかった場合も含む）

1. あり

2. なし

12）居宅介護支援事業所（ケアマネジャー等）への自院患者の情報共有依頼

1. あり

2. なし

※１ 「介護保険施設」とは、介護老人保健施設・介護老人福祉施設・介護医療院・介護療養型医療施設を指します。
※２ 歯科訪問診療等：歯科医師による歯科訪問診療の他、訪問歯科衛生指導なども含みます。
※３ 「居住系高齢者施設」とは、有料老人ホーム・軽費老人ホーム・サ高住・認知症グループホーム等の施設を指します。
※４ 施設等で行われる口腔衛生管理への協力：介護保険施設の運営基準に定められる「入所者の口腔の健康の保持を図り、自立した日常生活
を営むことができるよう、口腔衛生の管理体制を整備し、各入所者の状態に応じた口腔衛生の管理を計画的に行わなければならない」こと対
し、歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に対する口腔衛生にかかる技術的助言及び指導、さらに介護保険によ
る口腔衛生管理への協力や歯科検診など診療報酬とは関連しない口腔衛生管理などを指します。

⑫ 地域における在宅医療・介護を推進するために貴施設が取り組んでいる内容をご記入ください。
※あてはまる番号すべてに○
1. 個別の患者に関する他の医療機関への情報照会
2. 個別の患者に関するケアマネジャー等の介護関係者への情報照会
3. ネットワークを有する他の医療機関・介護関係者等との定期的な情報交換
4. 地域の医療・介護関係者等が参画する会議（地域ケア会議、研修会等）への参加
5. 地域歯科保健活動への参加
6. お薬手帳を用いた患者情報の共有
7. その他（具体的に：

）

8. 特に行っている取組はない

⑬ 貴施設が地域の医療機関、介護施設、居宅介護支援事業所等との連携を行うにあたり、連携を行うきっかけとなったこととして
あてはまる選択肢をすべてお選びください。 ※あてはまる番号すべてに○
1. 地域の多職種研修会への参加

2. 先方からの依頼

3. 訪問診療を行った患者を通じた関わり

4. 地域の歯科医師会の事業又は依頼

5. その他（具体的に：

）

6. 特にきっかけとなったことはない

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