青色：今年度新規設問
⑧ 応需医療機関数（令和４年４月～６月の月平均値）
⑨ 貴薬局の売上高に占める保険調剤
売上の割合 ※令和３年度決算

（

約（

）％

※ＯＴＣ医薬品等の販売がなく、保険調剤収入のみ
である場合は １００％とご記入ください。

⑩ 電子版お薬手帳の導入状況 ※〇は１つだけ

１. 導入している

※〇は１つだけ

１. 調剤基本料１

２. 調剤基本料２

３. 調剤基本料３イ

４. 調剤基本料３ロ

５. 調剤基本料３ハ

６. 特別調剤基本料

⑫-１ 全処方箋の受付回数（調剤基本料の根拠となる数字）

（

⑫-２ 全処方箋の受付回数（令和４年４月～10 月の各月）
※受付が無い月は０(ゼロ)を記入

４月：（
６月：（
８月：（
10 月：
（

１） 薬剤師

）回／月
）回 ５月：
（
）回 ７月：
（
）回 ９月：
（
）回

）回
）回
）回

非常勤職員

常勤職員注２

職種

⑬ 職員数
※ 該当者がいな
い場合は「０」
とご記入くださ
い。

２. 未導入

１. 既に稼働している
２. これから稼働予定

⑪ オンライン資格確認についての対応システムの稼働状況 ※〇は１つだけ
⑫ 令和４年度の調剤基本料
の届出状況

）施設

常勤換算注３

実人数

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

注１

（うち）かかりつけ薬剤師指導料等
における「かかりつけ薬剤師」
２） その他（事務職員等）

⑭-１ 管理薬剤師の年代
※一つだけ〇
⑭-２管理薬剤師の、貴薬局
での勤続年数
※小数点第一位まで
⑮貴薬局の認定等の状況
※当てはまるもの全てに○

１. 20 代以下

２. 30 代

３. 40 代

４. 50 代

）年

⑭-３管理薬剤師の、薬剤師
としての経験年数
※小数点第一位まで

１. 地域連携薬局

２. 専門医療機関連携薬局

（

.

（

５. 60 代以上
.

）年

３. 健康サポート薬局

注１ かかりつけ薬剤師指導料、かかりつけ薬剤師包括管理料を指します。
注２ 常勤職員数（常勤薬剤師数）には、貴薬局における実労働時間が週 32 時間以上である職員（保険薬剤師）の実人数を計上します。常勤薬剤師
数については、届出前３月間の勤務状況に基づき算出します。
注３ 非常勤職員（非常勤薬剤師）は、貴薬局における実労働時間が週 32 時間に満たない職員（保険薬剤師）をいい、常勤換算数は、以下により算
出します（小数点第二位を四捨五入して小数点第一位まで求める）。非常勤薬剤師数については、届出前３月間の勤務状況に基づき算出しま
す。
当該保険薬局における週 32 時間に満たない保険薬剤師の実労働時間の合計（時間/３月）
非常勤薬剤師数（常勤換算） ＝
32（時間/週）×13（週/３月）

２． 届出の状況についてお伺いします。
① 貴薬局における、かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料の施設基準等の届出をしていますか。
※〇は１つだけ

１. 届出あり

２. 届出なし

② 地域支援体制加算の届出をしていますか。（令和４年 11 月１日現在） ※〇は１つだけ
１. 届出あり

２. 届出なし

③ 連携強化加算の届出をしていますか。（令和４年１１月１日現在） ※〇は１つだけ
１. 届出あり

２. 届出なし

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