医療機関調査票（施設票）

⑤令和3年5月～10月、および令和4年5月～10月の6か月間に、貴施設が主治医として在宅医療（往診または訪問診
療）を実施した患者数（実人数）についてお答えください。
令和3年
令和4年
5月～10月
5月～10月
1）在宅医療（往診または訪問診療）を提供した患者数 （何回実施しても「1人」と数え
ます）

人

人

人

人

人

人

4）上記3）のうち、自宅※1での死亡者数

人

人

5）上記3）のうち、居住系施設※2での死亡者数

人

人

6）上記3）のうち、介護老人福祉施設での死亡者数

人

人

7）上記3）のうち、介護老人保健施設および介護医療院での死亡者数

人

人

8）上記3）のうち、4）から7）に該当しない場所※3での死亡者数

人

人

人

人

10）上記9）のうち、貴施設で死亡した患者数

人

人

11）上記9）のうち、連携医療機関※4で死亡した患者数

人

人

12）上記9）のうち、連携医療機関以外で死亡した患者数

人

人

13）上記9）のうち、患者や家族の意向に基づき貴施設または連携医療機関に入
院し、7日以内に死亡した患者数

人

人

2）上記1）のうち、死亡した患者数 ・・・ 3）＋9）＝2）
3）上記2）のうち、医療機関以外で死亡した患者数・・・4）+5）+6）+7)+8)＝3）

9）上記2）のうち、医療機関で死亡した患者数 ・・・ 10）+11）+12)+13)＝9）

※1「自宅」は、施設以外で、戸建て（持家・借家問わず）、団地・マンション等の集合住宅を指します。
※2「居住系施設」は、上記の「※1」及び介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院以外の居住先をいい、特定
施設（有料老人ホーム、軽費老人ホーム、養護老人ホーム、サ高住（該当する場合））、認知症グループホーム等が
該当します。
※3「4）から7）に該当しない場所」は、上記の「※1」「※2」および介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院
以外の場所をいい、短期入所生活介護の提供場所、（看護）小規模多機能型居宅介護の宿泊サービスの提供場
所等が該当します。
※4「連携医療機関」は、貴施設が連携型の在支診・在支病である場合は在宅支援連携体制を構築する保険医療機関
として届け出ている医療機関、連携型の在支診・在支病でない場合については、連携型の在支診・在支病におけ
る在宅支援連携体制を構築する保険医療機関に準ずる、緊急時の病床確保等を行っている医療機関を指します。

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