医療機関調査票（患者票）

26）当該患者に対して、医師が実施した診療内容・連携等（※この1か月間に実施したもの）

※○はいくつでも可

1.健康相談

2.視聴打診・触診

3.バイタル測定

4.患者・家族等への問診

5.心電図検査

6.簡易血糖測定

7.採血・検体採取

8.検査結果説明

9.抗がん剤の点滴・注射
12.皮下輸液

10.モルヒネの持続皮下注射

13.中心静脈栄養・ポート管理

11.鎮静薬の持続皮下注射

14.輸血

16.経口麻薬の投与

17.末梢静脈点滴

19.気管切開・ｶﾆｭｰﾚ交換

20.ｶﾃｰﾃﾙ交換（ｶﾃｰﾃﾙの部位

15.胸水穿刺・腹水穿刺

18.上記以外の点滴・注射
） 21.エコー検査

22.薬剤の処方

23.特定保険医療材料の処方

24.ネブライザー

25.たんの吸引の指示

26.栄養指導

27.患者・家族等への病状説明

28.診療上の継続的な意思決定支援

29. 訪問看護ステーションに関する指示・連携（具体的に

）

30. 保険薬局に関する指示・連携（具体的に

）

31. 歯科医療機関との連携（具体的に

）

32. 居宅介護支援事業所との連携（具体的に

）

33. その他（具体的に

）

27）当該患者に対して訪問診療を行う医師の指示又は依頼のもと、医師以外の職種（貴施設以外の職員も含む）が提
供している医療内容等（※この1か月間に提供したもの）
ａ）～d）の職種ごとに主な実施内容を下の【選択肢】の1.～32.の中から3つまで選び、該当の番号をお書きください。
a) 看護職員が実施したもの
b) リハビリ職が実施したもの
c) 薬剤師が実施したもの
d) その他の職員（

）が実施したもの

【選択肢】
1.健康相談

2.血圧・脈拍の測定

5.血糖自己測定（SMBG管理）

3.心電図検査

4.簡易血糖測定

6.服薬援助・管理（点眼薬等を含む） 7.胃ろう・腸ろうによる栄養管理

8.経鼻経管栄養

9.中心静脈栄養

10.吸入・吸引

11.ネブライザー

12.創傷処置

13.体位変換

14.浣腸・摘便

15.褥瘡の処置

16.インスリン注射

17.点滴・注射（9、16以外）

18.膀胱（留置）カテーテルの管理

19.人工肛門・人工膀胱の管理

20.人工呼吸器の管理

21.気管切開の処置

22.酸素療法管理（在宅酸素・酸素吸入）

23.がん末期の疼痛管理

24.慢性疼痛の管理（23以外）

25.透析・腹膜還流

27.口腔ケア

26.リハビリテーション

28.連携施設・事業所との連絡・調整

29.社会福祉制度、相談窓口等の紹介

30.訪問服薬指導（自院の薬剤師によるもの）

31.訪問服薬指導（自院以外の薬剤師によるもの）

32.その他（具体的に

28）貴施設が当該患者に訪問診療を開始した時期

西暦（

）
）年（

29）複数疾患への対応等のため、他の医療機関から訪問診療を依頼されている患者であるか

31

）月頃
1.はい

2.いいえ

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